Fotledsfraktur hos
osteoporotiker - så gör jag

Erfarenheten är oftast den bäste läromästaren. Hans Törnqvist delar här med sig av sina erfarenheter av osteoporotiker - ett inte alldeles kristallsklart ämne för den behandlande ortopeden.

Alla ortopeder har ångrat sig när det tunna mjuka benet bjuder sig i såret. Går det verkligen att komma undan med en någorlunda ära i behåll? Väl där, när operationen är i gång, finns ingen återvändo. Man fasar redan för röntgenronden.
Majoriteten av fotledsfrakturer drabbar skelett, som i någon mån är benskört.
Oavsett patientålder gäller för att få en fungerande fotled, att talus är centrerad under tibiataket och förblir där under läkningstiden. Ett par millimeters lateral felställning av talus räcker för att foten sjunker i pronation med försämrad gång som följd. Vid en signifikant lateralisering sker en snabb artrosutveckling. Viktigt, men inte lika viktigt, är den exakta reposition av malleolerna.

Antiglidplatta. Plattan är placerad dorsolateralt och förhindrar redislokation av malleolen utan distal skruvförankring. Zuggurtungfixation medialt.

Överbryggande platta där enskilda mellanliggande benfragment ej frilagts. Observera kroken distalt på plattan som enda grepp i malleolen.

Skall gamla patienter med fotledsfrakturer över huvud taget opereras?
Om patienten är gångare anser jag att målsättningen skall vara en kongruent led som slutresultat. Icke-operativ behandling är en möjlighet, men erfordrar god repositionsteknik, oftast med gipsfixation i supination, täta röntgen-kontroller, och tyvärr ofta oönskad glidning av frakturen.
Kontraindikation för operation är i första hand nedsatt perifer cirkulation. Se upp med diabetiker med angio- neuropathi, oavsett ålder!
Man bör även ha respekt för patienter med mycket tunn hud, ex. hos reumatiker. Total oförmåga att ta postoperativa instruktioner är naturligtvis också en relativ kontraindikation.


Föredrar platta-skruvteknik
Ju mer dislocerad fotleden är initialt, ju stabilare fixation erfordras, vilket naturligtvis medför ytterligare en dimension i benskört skelett.
Jag tänker inte fastna i en debatt om Cedellteknik (cerklage, märla) vs platta-skruvteknik. Båda teknikerna fungerar väl. Platt-skruvtekniken har dock, anser jag, större möjligheter, fr.a. vid mer komplicerade frakturer. Jag använder nästan enbart den senare tekniken.
Fotledsfrakturer, som inte kan opereras akut pga svullnad, svullnar av snabbare om de behandlas i en ex.fix. Två genomgående pinnar i calcaneus och två i tibia varvid en enkel ram kontrollerar frakturen i exakt läge. Betydligt mer lönande i tid än att invänta avsvullnad i en gipsskena där frakturen allt som oftast ligger dislocerad. Undvik transfixation enl Sokolow, via planta och calcaneus-talus in i tibia (Se bild). Jag har genom åren sett flera septiska arthriter i samband med denna behandling, inte minst hos gamlingar och alkoholister.
Jag anser vidare att blåsor skall klippas och huden lufttorkas, går snabbare så.
Vid operation böjar jag alltid med den sida som är enklast att reponera och fixera, ofta medialsidan. Väl reponerad blir mediala malleolen till en vägg att lägga talus mot. Tacksamt när fibula är fragmenterad och där referenspunkter saknas.


Otacksamt få fäste
Skruvfixation medialt kan vara otacksamt att få fäste med liksom även Palmerstift. I uttalat benskört skelett är Zuggurtungteknik att föredra, stiften skall vara 1.2 mm och cerklaget 1.0 mm tjockt.
Nackdel med Zuggurtungteknik är att cerklage ofta ger sena besvär under tunn hud.
På lateralsidan bjudes flera möjligheter, beroende av frakturutseende. Lägg ett rakt snitt över fibula. Väsentligt är att förvissa sig om ev. losslitet främre syndesmosfragment, oftast på fibulasidan och som kan vara av ansenligstorlek hos en osteoporotiker. Ett dylikt fragment låses med en Wibergmärla, skruvar har ringa framgång. De flesta frakturer är av typ B (AO), SE 2 (Lauge-Hansen). Det innebär att det distala huvudfragmentet är dislocerat dorso-lateralt. Hos gamla människor duger inte enbart skruvfixation, därtill är skelettet för klent. Cerklage är en möjlighet men riskfyllt vid luxerade frakturer, redislokationsrisken är stor. Däremot går det utmärkt att utnyttja den tunna 1/3 rörsplattan som en antiglidplatta, placerad dorsolateralt.
Förutom kontroll av syndesmosligamentet, frilägges enbart fibulas baksida, ända ner till malleolens spets. Frakturen reponeras grovt indirekt med plattan och med hjälp av en enklohake i distala fragmentet.


Antiglidplattetekniken
1. Plattans läge motverkar att malleolen återtar sitt dislocerade läge.
2. Via plattan kan man ta hem en kompressionsskruv genom frakturen in i främre kortex, som alltid är av bättre kvalitet än det bakre.
3. Skruvarna i det distala fragmentet riskerar ej att gå in i talus utan går bakifrån-framåt och kan göras ganska långa pga att malleolen är högre (i sidoplanet) än bred (i frontalplanet).
4. Plattan ligger inte direkt under såret och generar ej heller huden i ett sent skede med skruvskallarna och behöver därför sällan tas bort.
Om du vill använda en dorso-lateral platta måste foten placeras på en fotkudde långt ut på bordet så att man får god plats för borrmaskinen.
Om trots detta man får dåligt skruvgrepp distalt kan plattan nypas av och göras till en krok och i osteoporotiskt skelett lätt tryckas in i malleolen.
De flesta B-skador, även i benskört ben, kan behandlas på detta sätt. Dock, om skruvarna biter dåligt skall man inte skämmas för att utnyttja en god vän i nöden - tibia!
Tag gärna hjälp av tibia med långa skruvar, en eller flera, in i tibia där benkvaliteten alltid är bättre än i fibula. Kontrollera att fotledsrörligheten förblir acceptabel. Ställskruvar hos osteoporotiker behöver aldrig tas bort. Det blir en osteolys runt skruven snarare än att skruven går av.


Undvik friläggning
I sällsynta fall är fibula fragmenterad. Undvik friläggning av enskilda fragment, kan ej fixeras separat. Utnyttja plattan som en överbryggande platta (Bild 3) och försök få en uppfattning om rätt fibulalängd.
Jag gipsar i 6 veckor och om lateralsidan är stabilt fixerad utrustas pat. med en sula för partiell belastning.
Det sägs ju att grad av erfarenhet enbart är en summation av misslyckanden. Av det skälet blir det rtg-kontroll vid såväl 2 som 6 veckor hos dessa patienter.