Avhandling om knäplastik:
Starka skäl välja
tibiakomponent i plast
| -Finns det övertygande skäl att använda metallplatta på tibia vid cementerad knäplastik? -Finns det skäl att cementera även runt tibiastammen vid knäplastik? Dessa två frågor med ursprung i vår kliniska vardag startade ett forskningsprojekt som efter många år av patientsamlande och senare bearbetning av data ledde fram till min avhandling som försvarades den 29 november 2003, opposition av docent Sören Toksvig-Larsen |
 |
 |
 |
 |
 |
Vi har på St. Göran alltsedan tidigt 90-tal valt att vid okomplicerad primär artros i knäled använda cementerade proteskoncept med tibiakomponent av endast plast.
Globalt dominerar sedan 2 decennier s.k. ”metal-backed” (försvenskat till det relativt obegripliga metall-backad) marknaden med i runda tal mer än 95% jämfört med några blygsamma procent för helplastkomponent. Bakgrund till detta är följande: i den tidiga eran av knäplastikkirurgi uppfattades lossning (utöver infektion) av tibiakomponenten som det största problemet. En gemensam nämnare i dessa tidiga designer var tibiakomponent i ett stycke, tillverkad av högmolekylär polyethylen av samma typ som i Charnleys framgångsrika höftplastikkoncept.
På 80- talet visades, in vitro, jämnare kraftöverföring till tibia om man lade en metallplatta mellan plast och ben. Assymetrisk kraft gav förvisso en ”gungbrädeseffekt”men de tänkta fördelarna övervägde. Med stor entusiasm adderades därför metallplatån till knäplastikerna, uniplastikerna fick följa med av bara farten. ”Helplast” blev orsak och metallplatån ”lösningen” på lossningsproblemet. Faktorer som kirurgisk teknik, instrumentarium m.m. hamnade inte i fokus. Möjliga experiment med cementfri fixering och modulära insatser, (lätt att ”bara byta” vid ev. revision) minskade inte förväntningarna. Bägge dessa möjligheter har inte visat övertygande bärkraft varför en förväntad bättre fixation fortfarande måste anses vara huvudargument för att rättfärdiga användande av metallförstärkt tibiakomponent. Med denna metallplatta introducerades nya problem: relativt tunnare (=sämre) plast samt slitage mellan plattan och plasten, liknande den vid cementfria skålar i bäckenet.
Inte bättre överlevnad
I litteraturen har man inte visat bättre överlevnad vid kliniska retrospektiva jämförelser helplast mot metallbackade komponenter med ett undantag; Ritter visade hög frekvens ”medial kollaps”(enl. röntgen 14% efter 1 år, 3% revision) med AGC plast-tibia, minimum 10 mm hög. Rand och kollegor presenterade 2003 10-års överlevnad av drygt 11000 PFC följda sedan 1978: 90% för modulära, 92% för icke-modulära metallförstärkta samt 97% för helplast tibiakomponenter. De sammanfattar: ”We now use all-polyethylene more often”.
Tilläggas kan att en plasttibia aldrig kan skada femurskölden, vare sig vid rent slitage eller vid ev revision, otvetydigt ett argument för helplasten.
Utöver att jämföra plast mot metallförstärkt komponent ville vi undersöka om cement även runt tibiastammen bidrar till förbättrad protesfixation, om ej, finns inget skäl till denna extra cementering ner i metafysen.
Fem delarbeten
Avhandlingen innefattar 5 delarbeten där det 1:a fokuserade på fixering av tibia-
helplast mot metall/plast vid enkammarplastik(Miller_Gallante ®,40 knän totalt), i övriga 4 delarbeten användes totalplastik (AGC®) där 80 knän randomiserades till 4 grupper:
Metallförstärkt komponent med eller utan cement runt stammen samt helplast komponent med eller utan cement runt stammen. Vi följde patienterna i 1:a hand 2 år med klinisk utvärdering (HSS-poäng) samt radiostereometri (RSA) i syfte att utvärdera tidig rörelse mellan protes och ben.
Denna väletablerade men arbetskrävande metod ger c:a 10 gånger bättre noggrannhet än konventionell röntgen och har visats ha god möjlighet att i relativt små patientgrupper kunna prognosticera protesöverlevnad på sikt.
Uppdelningen av patienterna i totalplastikstudien, där vi endast inkluderade artros och 8 mm höjd på tibiakomponenten, gav oss möjlighet att ställa följande frågor och vi fick svar vars konsekvenser jag sedan sammanfattar. Inte vid något tillfälle kunde den kliniska poängtabellen särskilja grupperna åt, något vi inte heller hade väntat oss men nu är det ju så att dessa tills vidare är så gott som nödvändiga om man vill få sina manuskript accepterade för publikation!
1. När vi jämförde 20 helplast mot 20 metall/plast komponenter vid medial-plastik kunde vi inte påvisa bättre fixation i någon av grupperna.
Av detta drar vi slutsatsen att den mer komlicerade metall/plast-komponenten bör uppvisa andra fördelar framför helplast-komponenten innan den bör klassas som ”state of art” vid primär plastik i knäled.
2. När vi jämförde ”metallbackade” tibiakomponenter, så fann vi signifikant stabilare läge om hela komponenten cementerades jämfört med cementering endast på den horisontella delen av tibia.
3. Vid helplast-komponent kunde vi inte påvisa motsvarande förbättrad fixation när även stammen cementerades.
4. Vid cementering av hela tibia-komponenten (=inkl. stam), såg vi ingen skillnad i fixation mellan helplast- och ”metall-backad” .
5. Vid cementering av endast den horisontella ytan på tibia (ej runt stammen) fann vi signifikant stabilare fixation av helplast-komponent jämfört med ”metall-backad”.
Helplast även till yngre aktiva
Som sammanfattning kunde vi alltså notera att med ”cementerad” tibia av AGC-typ så kunde den metall-förstärkta komponenten inte vid någon jämförelse visa bättre fixation än motsvarande helplast komponent. Den metallbackade uppför sig lika stabilt som helplast endast under förutsättning att den cementeras även runt stammen. Cement i metafysen av tibia har inga kända fördelar, tvärtom, vid ev. revision får man ökad benförlust.
Dessa fynd och detta resonemang uppfattar vi som ett argument för att använda hel-plast tibiakomponent och det förefaller vara tillräckligt att cementera den horisontella ytan mellan tibia och protes.
I många aktuella artiklar med liknande fynd av utmärkta långtidsresultat med helplastkomponent dras ofta slutsatsen att konceptet kan rekommenderas till äldre patienter. Jag ser inte något bärande skäl till varför den mångårigt välprövade, relativt okomplicerade, slitagemässigt tjockare och kostnadsbesparande tibiakomponenten av helplast skall undanhållas den yngre aktiva patientgruppen!
Sammanfattning
Lossning av tibiakomponenten vid cementerade knäplastiker framstod tidigt som ett problem, som man hoppades lösa genom tillägg av en metallplatå utifrån teoretiska modellstudier på 80-talet. Nya, men då okända problem introducerades, som tunnare plast, slitage mellan plast och metallplatta och metallplattans möjlighet att sekundärt skada femurskölden, -plastikerna följde samma utveckling.
Denna förväntade förbättrade fixation, in vivo, har ej påvisats.
Vi jämförde AGC-protesens tibiakomponent (cementerad monoblock) helplast alt metallförstärkt platta i bägge fall med respektive utan cement även runt tibiastammen. (4 grupper, 20 i vardera) Tibia-komponenternas fixation utvärderades med RSA upp till 2 år.
Inte vid något tillfälle visade den metallförstärkta komponenten bättre fixation än med helplast. Metallförstärkt komponent blev stabilare om även stammen cementeras, för helplastkomponenten påvisades ingen ytterligare stabilitet av cement runt dess stam.
Våra fynd är ett argument för horisontellt cementerad helplast tibiakomponent.
Globalt dominerar sedan 2 decennier s.k. ”metal-backed” (försvenskat till det relativt obegripliga metall-backad) marknaden med i runda tal mer än 95% jämfört med några blygsamma procent för helplastkomponent. Bakgrund till detta är följande: i den tidiga eran av knäplastikkirurgi uppfattades lossning (utöver infektion) av tibiakomponenten som det största problemet. En gemensam nämnare i dessa tidiga designer var tibiakomponent i ett stycke, tillverkad av högmolekylär polyethylen av samma typ som i Charnleys framgångsrika höftplastikkoncept.
På 80- talet visades, in vitro, jämnare kraftöverföring till tibia om man lade en metallplatta mellan plast och ben. Assymetrisk kraft gav förvisso en ”gungbrädeseffekt”men de tänkta fördelarna övervägde. Med stor entusiasm adderades därför metallplatån till knäplastikerna, uniplastikerna fick följa med av bara farten. ”Helplast” blev orsak och metallplatån ”lösningen” på lossningsproblemet. Faktorer som kirurgisk teknik, instrumentarium m.m. hamnade inte i fokus. Möjliga experiment med cementfri fixering och modulära insatser, (lätt att ”bara byta” vid ev. revision) minskade inte förväntningarna. Bägge dessa möjligheter har inte visat övertygande bärkraft varför en förväntad bättre fixation fortfarande måste anses vara huvudargument för att rättfärdiga användande av metallförstärkt tibiakomponent. Med denna metallplatta introducerades nya problem: relativt tunnare (=sämre) plast samt slitage mellan plattan och plasten, liknande den vid cementfria skålar i bäckenet.
Inte bättre överlevnad
I litteraturen har man inte visat bättre överlevnad vid kliniska retrospektiva jämförelser helplast mot metallbackade komponenter med ett undantag; Ritter visade hög frekvens ”medial kollaps”(enl. röntgen 14% efter 1 år, 3% revision) med AGC plast-tibia, minimum 10 mm hög. Rand och kollegor presenterade 2003 10-års överlevnad av drygt 11000 PFC följda sedan 1978: 90% för modulära, 92% för icke-modulära metallförstärkta samt 97% för helplast tibiakomponenter. De sammanfattar: ”We now use all-polyethylene more often”.
Tilläggas kan att en plasttibia aldrig kan skada femurskölden, vare sig vid rent slitage eller vid ev revision, otvetydigt ett argument för helplasten.
Utöver att jämföra plast mot metallförstärkt komponent ville vi undersöka om cement även runt tibiastammen bidrar till förbättrad protesfixation, om ej, finns inget skäl till denna extra cementering ner i metafysen.
Fem delarbeten
Avhandlingen innefattar 5 delarbeten där det 1:a fokuserade på fixering av tibia-
helplast mot metall/plast vid enkammarplastik(Miller_Gallante ®,40 knän totalt), i övriga 4 delarbeten användes totalplastik (AGC®) där 80 knän randomiserades till 4 grupper:
Metallförstärkt komponent med eller utan cement runt stammen samt helplast komponent med eller utan cement runt stammen. Vi följde patienterna i 1:a hand 2 år med klinisk utvärdering (HSS-poäng) samt radiostereometri (RSA) i syfte att utvärdera tidig rörelse mellan protes och ben.
Denna väletablerade men arbetskrävande metod ger c:a 10 gånger bättre noggrannhet än konventionell röntgen och har visats ha god möjlighet att i relativt små patientgrupper kunna prognosticera protesöverlevnad på sikt.
Uppdelningen av patienterna i totalplastikstudien, där vi endast inkluderade artros och 8 mm höjd på tibiakomponenten, gav oss möjlighet att ställa följande frågor och vi fick svar vars konsekvenser jag sedan sammanfattar. Inte vid något tillfälle kunde den kliniska poängtabellen särskilja grupperna åt, något vi inte heller hade väntat oss men nu är det ju så att dessa tills vidare är så gott som nödvändiga om man vill få sina manuskript accepterade för publikation!
1. När vi jämförde 20 helplast mot 20 metall/plast komponenter vid medial-plastik kunde vi inte påvisa bättre fixation i någon av grupperna.
Av detta drar vi slutsatsen att den mer komlicerade metall/plast-komponenten bör uppvisa andra fördelar framför helplast-komponenten innan den bör klassas som ”state of art” vid primär plastik i knäled.
2. När vi jämförde ”metallbackade” tibiakomponenter, så fann vi signifikant stabilare läge om hela komponenten cementerades jämfört med cementering endast på den horisontella delen av tibia.
3. Vid helplast-komponent kunde vi inte påvisa motsvarande förbättrad fixation när även stammen cementerades.
4. Vid cementering av hela tibia-komponenten (=inkl. stam), såg vi ingen skillnad i fixation mellan helplast- och ”metall-backad” .
5. Vid cementering av endast den horisontella ytan på tibia (ej runt stammen) fann vi signifikant stabilare fixation av helplast-komponent jämfört med ”metall-backad”.
Helplast även till yngre aktiva
Som sammanfattning kunde vi alltså notera att med ”cementerad” tibia av AGC-typ så kunde den metall-förstärkta komponenten inte vid någon jämförelse visa bättre fixation än motsvarande helplast komponent. Den metallbackade uppför sig lika stabilt som helplast endast under förutsättning att den cementeras även runt stammen. Cement i metafysen av tibia har inga kända fördelar, tvärtom, vid ev. revision får man ökad benförlust.
Dessa fynd och detta resonemang uppfattar vi som ett argument för att använda hel-plast tibiakomponent och det förefaller vara tillräckligt att cementera den horisontella ytan mellan tibia och protes.
I många aktuella artiklar med liknande fynd av utmärkta långtidsresultat med helplastkomponent dras ofta slutsatsen att konceptet kan rekommenderas till äldre patienter. Jag ser inte något bärande skäl till varför den mångårigt välprövade, relativt okomplicerade, slitagemässigt tjockare och kostnadsbesparande tibiakomponenten av helplast skall undanhållas den yngre aktiva patientgruppen!
Sammanfattning
Lossning av tibiakomponenten vid cementerade knäplastiker framstod tidigt som ett problem, som man hoppades lösa genom tillägg av en metallplatå utifrån teoretiska modellstudier på 80-talet. Nya, men då okända problem introducerades, som tunnare plast, slitage mellan plast och metallplatta och metallplattans möjlighet att sekundärt skada femurskölden, -plastikerna följde samma utveckling.
Denna förväntade förbättrade fixation, in vivo, har ej påvisats.
Vi jämförde AGC-protesens tibiakomponent (cementerad monoblock) helplast alt metallförstärkt platta i bägge fall med respektive utan cement även runt tibiastammen. (4 grupper, 20 i vardera) Tibia-komponenternas fixation utvärderades med RSA upp till 2 år.
Inte vid något tillfälle visade den metallförstärkta komponenten bättre fixation än med helplast. Metallförstärkt komponent blev stabilare om även stammen cementeras, för helplastkomponenten påvisades ingen ytterligare stabilitet av cement runt dess stam.
Våra fynd är ett argument för horisontellt cementerad helplast tibiakomponent.
|
Författaren:
Hans Christian Hyldahl är överläkare vid ortopedkliniken, St.Görans Sjukhus, Stockholm |
© Copyright Ortopediskt Magasin.