Ortopediskt Magasin

I alla verksamheter som innefattar människor, mänskligt handlande och beslut finns alltid en risk att misstag begås och fel uppstår. Inom vissa verksamheter som t.ex. flyget, kärnkraftindustrin och sjukvården blir konsekvenserna av misstagen ibland förödande. Eftersom jag har ett förflutet som jaktpilot i flygvapnet och där jobbat med flygsäkerhet, så var det naturligt att delta i klinikens nystartade arbete (1999) med avvikelserapportering för att dels höja patientsäkerheten och dels skapa en ny rapporteringskultur. Denna artikel belyser i stort de två olika synsätt på avvikelser. Det ”gamla” s.k. Bad Apple Theory, var flygvapnets sätt att se på avvikelser fram till mitten av 60- talet och är det synsätt som präglar svensk sjukvård idag. Det ”nya” systemfokuserade synsättet växte fram under senare delen av sextio talet i flygvapnet och vi försöker nu införa ett liknande system hos oss på ortopediska kliniken. För flygvapnet tog det ca 10 år innan det var fullt ut accepterat.

Den opålitliga människan var syndabock
”Bad Apple theory”(1) beskriver ett synsätt där man anser att opålitliga människor sk ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p g a ”icke korrekta” beteenden. Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen, dvs individen har ett val att begå misstaget eller avstå från att begå det utan hänsyn till omkringliggande omständigheter. Resultatet vid utredningar enligt teorin leder till att en övervägande del av misstagen anses beror på den ”mänskliga faktorn”. Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare så kommer inte misstaget att upprepas. Med detta synsätt avstår medarbetarna ofta från att rapportera avvikelser då det dels finns risk till bestraffning men också att det betraktas av övriga som inkompetens och/eller dåligt omdöme (dvs ett personligt misslyckande). I flygvapnet avstod piloterna från att rapportera några avvikelser. De få avvikelser som skrevs var ofta så uppenbara att det inte gick att ”mörka” tex när ”Bang Olle” flög överljud över Mönsterås och orsakade att alla skyltfönster i centrum sprack. Systemet var bekvämt då det var relativt billigt, inga större organisatoriska förändringar behövdes. Det var enkelt att förstå och man hittade nästan alltid en syndabock vilket var bekvämt eftersom detta räddade verksamhetens anseende.

Nytt synsätt minskade allvarliga olyckor
Flygvapnets förändringsarbete började med att en haverikommission gjorde en djupare analys av alla haverier under en viss period. Den hade till uppgift att granska orsakerna och ev bakomliggande faktorer till haveriet. Det visade sig att flera i sig icke allvarliga händelser i en olycklig kombination hade föregått haveriet. Piloten hade i nästan alla haverier inte något val i slutet av händelseförloppet, d v s piloten försökte alltid att göra sitt bästa i den rådande situationen. Insikten om att individen alltid försökte göra sitt bästa i en viss given situation gjorde att fokus flyttades från individen till systemet. Att fela blev mänskligt, Rutiner och olika system blev föremål för förändringar.
I dag finns det en databank om ca hundra tusen avvikelser skrivna i flygvapnet. Statistiskt har man kunnat visa en stark korrelation mellan vardagliga händelser sk ”strul” och allvarlig tillbud (Bild 1). Denna kunskap har lett till att man i dag försöker minska det sk vardagsstrulet genom förändringar i rutinerna och på så sätt minska allvarliga tillbud. Genom ständig återkoppling till medarbetarna och uppföljningar av förändringar så har vardagsstrulet inom flygvapnet sjunkit under åren. I början av 60 talet var det ca 15 haverier/år och i dag sker endast 1 haveri var annat år.
Det är numera självklart för alla piloter att rapportera avvikelser så fort något avviker från rutinerna. En öppen lärande miljö där misstag öppet diskuteras och rutiner förändras för att minska återupprepningar präglar i dag flygdivisionerna.

Stark och engagerande verksamhetschef krävs
Vi på vår klinik försöker använda oss av de lärdomar man gjort inom flygvapnet. Vi försöker implementera en öppen kultur som tillåter rapportering och diskussioner om avvikelser. För att lyckas krävs en stark och engagerande verksamhetschef som tillåter det nya synsättet på misstag. Alla medarbetare kan rapportera sin avvikelse direkt i en webbapplikation där formulär som fylls i är så enkelt att det inte tar många minuter. Enkelhet och lättåtkomlighet är viktiga inslag för att få alla att skriva avvikelser när de har uppstått. Det skrivs i dag ca 300 rapporter/år på ortopediska kliniken, Karolinska, Solna. Alla rapporter riskklassificeras och bearbetas. En särskild matris för riskklassificering har utformas (bild 2) som gör att utredningen kan vikta avvikelsens allvarlighetsgrad och på det sättet hålla arbetsbelastningen, med att utreda orsaker, inom rimliga gränser. Vissa avvikelser kanske inte helt kan undvikas men innebär ändå en fortsatt uppföljning i antal. Även en avvikelse av låg allvarlighetsgrad blir med riskmatrisen hjälp uppgraderad till svårare grad p g a hur ofta problemet förekommer De mer allvarliga avvikelserna eller de återkommande avvikelser diskuteras och utreds i en tvärprofessionellt sammansatt avvikelsegrupp (Bild3). Gruppen ger sedan återföring till verksamheten, i vissa fall ges direkta förslag på åtgärder t ex förändringar av rutiner och PM. En enklare återföring ges varje månad till samtliga medarbetarna. Varje kvartal kommer en större sammanställning med analys och kommentarer till viktiga eller principiella avvikelser. Dessutom förs en kontinuerlig dialog på kliniknivå om eventuell akut uppkomna avvikelser som behöver åtgärdas omgående. Vi återför dessutom alla avvikelser till dem som varit berörda av avvikelsen.
Även vi har noterat att när frekvens av strul ökar stiger de mer allvarliga händelserna med en viss tidsfördröjning. Vi finner därför det viktigt att jobba proaktivt, att kunna förutse kommande avvikelser när vi nu befinner oss i förändringens tider.

Genomfört flera förändringar
Vi har till dags datum kunnat genomdriva ett flertal förändringar på kliniken som vi tror höjer patientsäkerheten och förbättrar arbetsmiljö för samtliga medarbetare. Till exempel har vi anställt en specialist i allmän medicin, öppnat en ”Stepdown- enhet” (fysisk placering på vårdavdelningen) för postoperativ övervakning första dygnet. Vi har skapat rutiner över hur PM ska skrivas, revideras och presenteras för att vara åtkomlig för alla som vårdar ortopediska patienter. Allt finns presenterat på intranätet och tillförsäkrar läkare och sjuksköterskor ett gott beslutsstöd i arbetet, även nattetid vilket minskar risken för skada i samband med vård och behandling. Flertal olika rutiner har setts över och förändrats. Vi försöker i möjligaste mån följa upp större förändringar ca 6 mån efter implementering för att se om strulet minskade.
För att lyckas med att förändra synsättet på misstag och få tillstånd en öppen lärande kultur krävs fullt stöd uppifrån. Avvikelserna får inte användas repressivt. Framgångfaktorer är enkelhet, öppenhet, stringent analys med risk klassificering. Att engagera såväl läkare om sjuksystrar i arbetet och ge kontinuerlig feedback till verksamheten.

Ny syn på misstag ökar säkerheten
Jag tror att vi måste förändra grundsynen inom sjukvården på misstag. Att ha ett repressivt system med fokus på individen vid misstag leder inte till en ökad patientsäkerhet. Vi måste börja våga tala öppet om våra misstag, ansvariga inom sjukvården måste våga ta ansvar och stödja denna utveckling. I flygvapnet tog det 10 år innan det nya systemet accepterades fullt ut, låt oss hoppas att det går snabbare i sjukvården.
Vi har inte råd att inte lära oss av andras misstag.