Komplexa proximala tibiafrakturer
Erfarenhet är summan av egna misslyckanden. Det menar artikelförfattaren i den här genomgången av proximala tibiafraktureer.
Det finns några anatomiska områden i kroppen som inte bara erfordrar goda anatomiska kunskaper, tillika god kirurgisk vana samt även en förmåga att utläsa röntgenbilder och förstå hur en fraktur kirurgiskt skall attackeras. Ett bra exempel är acetabularfrakturkirurgi där den radiologiska tolkningen utmynnar i en klassificeringsdiagnos som i sin tur ligger till grund för vilket håll frakturen skall opereras. Till detta kommer som grädde på moset den kirurgiska tekniken som är nog så utmanande. Andra ledfrakturer som har liknande problemställningar är fotledens stötfraktur (pilon) samt den komplexa proximala underbensfrakturen. Underbenets ledfrakturer omfattas av ytterligare en dimension, nämligen bedömning av mjukdelar och tidsanpassning från olyckstillfälle till definitiv behandling, på nysvenska kallad timing.
Komplexa proximala tibiafrakturer kan rätt behandlade leda till en knäled med god funktion. Emellertid finns faror runt hörnet efter ovarsam behandling med en hotbild av kronisk värk, instabilitet, urusel rörlighet, svårbehandlad infektion och i värsta fall amputation som slutresultat.
Klassificering
I litteraturen diskuteras i huvudsak 2 klassificeringssystem, AO´s övergripande klassificering, gemensam för hela extremitetssystemet och Schatzkers indelning. I praktisk vardag anser jag Schatzkers indelning är bäst användbar, vilken snabbt förmedlar en förståelse för problemet runt den aktuella frakturen.
Anatomi
Liksom för den distala delen av tibia omfattas den proximala regionen av en tunn mjukdelstäckning över tibia ventralt, medialt samt även lateralt i lednivå. På lateralsidan sträcker sig m. tibialis anterior från kondylmassivet och ner längs tibias lateralsida, den enda muskel på tibias framsida som ger en god vaskulär täckning av skelettet. Ofta måste denna muskel lösas för att kirurgen skall kunna hantera frakturen och muskeln skall därutöver kunna dölja ett implantat. Regionen är således synnerligen känslig för extensiv kirurgi och konsekvensen kan utmynna i en postoperativ sviktande cirkulation om mjukdelarna inte hanteras varsamt. Följderna kan bli katastrofala.
På lateralsidan är fibula såväl vän som fiende. En god hjälp ger fibula att bedöma längden av benet men också som stabilisator om den inte är frakturerad. Till nackdel är att det inte går att arbeta bakom fibula via ett främre snitt. N. peronaeus förlopp runt proximala fibula måste också beaktas.
På medialsidan måste hänsyn tagas till pes anserinus. Sidoligamenten är sällan ett hinder för kirurgi.
På tibias framsida är tuberositas tibia med lig. patellae ett landmärke. Tuberositas tibiae är till följd av ligamentets infästning en relativt stark del av proximala tibia och oftast går frakturen mellan kondylmassiv och skaft distalt därom. Skelettärt är den mediala kondylen relativt starkare och mer sällan engagerad i skademekanismen än den laterala. Den mediala sidans ledyta omfattas därför med få undantag av fraktursystemet, vilket är lättnad i planeringen och genomförandet av kirurgi.
Meniskerna har sin mediala förankring i eminentia intercondyloidea, tillika fäste för det främre korsbandet. Den laterala menisken är ofta engagerad i skadan, kan ha lossnat från kapseln, ibland inslagen i leden och t.o.m. nedtryckt flera centimeter mellan frakturfragmenten. Ofta föreligger en fraktur av eminentia intercondyloidea, vilket innebär att fästet för främre korsbandet är lossnat.
Skademekanism och frakturutseende
Omfattande ledfrakturer med metafysengagemeng är vi vana att se efter högenergiskador. En stötfraktur i fotleden eller en calcaneusfraktur uppkommer enbart efter fall från en nivå till en annan.
I så måtto intar proximala tibia en särställning där fall i samma plan kan ge upphov till ett omfattande fraktursystem. Jag upphör aldrig att förundras över den formliga explosion av kondylmassivet, som kan inträffa om krafterna är de rätta men ändå förhållandevis milda. Naturligtvis kan högenergiskador även här bidraga till uppkomst av frakturen.
Frakturen uppstår alltid via ett vridvåld av underbenet. I mer eller mindre omfattning föreligger ett samtidigt associerat valgusvåld.
Den laterala tibiakondylen roteras ut visavi den mediala kondylen och skaftet. I starkt skelett behöver ej en samtidig nedpressning av ledytan förekomma men allt som oftast har den laterala femurkondylen tryckt ned den laterala tibiakondylens ledyta.
En väsentlig del i förståelsen av frakturen är att den mediala tibiakondylen ligger still och är referenspunkten i fraktursystemet (bild 1). Det innebär att såväl det laterala kondylfragmentet som skaftet , skall reponeras mot den mediala kondylen.
Röntgenologiskt kännetecknas frakturen av en breddökning av leden där den laterala tibiakondylen ligger utanför den laterala femurkondylen. Skadan kan ibland tolkas som en luxation av tibia gentemot femur men är egentligen en rotationsfelställning av den laterala tibiakondylen gentemot den mediala (bild 1).
Radiologi
Vanliga röntgenbilder tas alltid i 3 projektioner (frontal, sida och vridbild) vid inkomst. Utredningen kompletteras med CT i lugnt skede. 3D-rekonstruktion kan var till stor hjälp för förståelse av frakturens utseende (bild 2).
Liksom för pilonfrakturer behandlar vi alltid dessa skador i 2 seanser, akut resp.definitiv. Initialt gäller att begränsa skadans omfattning vad gäller mjukdelarna.
Akut behandling
När diagnosen väl är ställd måste ett noggrant distalstatus utföras. En eventuell associerad kärlskada måste i det tidiga skedet uteslutas och kompartmentsyndrom är ett kontinuerligt hot i den tidiga fasen. Jag kan inte nog poängtera vikten av kontinuerlig övervakning av det skadade benet. Se upp med epidural analgesi, som kan dölja uppkomst av kompartmentsyndrom.
Mjukdelar far illa av att fraktursystemet är ofixerat. En gipsskena är i dessa fall oftast en otillräcklig fixation. På Södersjukhuset tillämpar vi numera alltid en temporär extern fixation över knät vid denna frakturtyp, en liknande algoritm som vid pilonfrakturer.
Timmarna efter patientens inkomst till sjukhuset anlägges således en extern fixation (bild 3 och 4) och därefter avvaktar man att mjukdelar hämtar sig, vilket oftast tar 4-7 dagar, ibland t.o.m. längre tid. Patienten är under denna tid mobiliserad till rullstol med förflyttning till och från toalett.
Definitiv behandling
I väntan på att mjukdelar hämtar sig finns det gott om tid att fundera, diskutera och planera den definitiva behandlingen. Även om inte en tecknad preoperativ planering är av tvång så kan en genomtänkt kirurgisk taktik vara till god hjälp. Fundera över position av patienten, ev. blodtomhet, snittföring, ev. bentransplantation, instrument, fixationsteknik och slutligen postoperativ regim. Här finns många varianter beroende av skadans utseende. Varje variabel är dock väsentlig eftersom den var och en leder mot ett förväntat slutresultat.
Min egen attityd till behandlingsmodell har ändrats över åren baserat på erfarenhet och inte minst grundad på egna misstag. Nya implantat har också förändrat förutsättningarna till ett bättre slutresultat.
Förutsättning för ett lyckat slutresultat är att man uppnår, i tur och ordning
• Smärtfri led
• Full ledrörlighet
• Stabil led
• Rakt ben
• Ledkongruens
Vad gäller komplexa proximala tibiafrakturer är min erfarenhet att mest missnöjd är den patient som har kronisk värk, så gott som alltid kombinerad med kvarstående dålig rörlighet i knät. En knäled som inte medger åtminstone 90 graders flexion medför stora besvär. Patienten kan inte gå obehindrat i trappor, ej heller sitta eller ta sig i och ur bilar på ett komfortabelt sätt.
Ett slutresultat med begränsad rörlighet beror oftast på att leden inte tillåter en smärtfri tidig rörlighetsträning. Gips eller låsta ortoser är en styggelse och skall aldrig förekomma efter kirurgisk fixation av en knäfraktur. Jag har en kanske överdriven misstänksamhet även mot ledade ortoser, som aldrig medger den rörlighet den är avsedd till. En ledad ortos kan naturligtvis vara tänkbar som transportredskap men skall aldrig vara applicerad när leden tränas.
Ett annat skäl till dålig knärörlighet är naturligtvis postoperativa komplikationer i form av infektion där långvarig immobilisering av leden kan vara tvunget för att bota infektionen och rädda extremiteten.
Slutklämmen blir att vår kirurgiska fixation måste vara av sådan kvalitet att omedelbar rörelseträning kan tillåtas.
Näst rörlighet kommer krav på god stabilitet. Stabilitet åstadkommes med att kondylmassiven förenas med en bibehållen ledytehöjd. Det viktigaste momentet är att pressa in den laterala väggen under en bibehållen lateral menisk så att väggen linjerar upp mot den laterala femurkondylens kant. Samtidigt skall tibiagolvet lyftas till rätt nivå.
Viktigt är också att skaftet linjeras mot kondylerna så att extremiteten blir rak. Felvinkling i frontalplanet, framför allt i varus, är värre än i sidoplanet. En signifikant varusfelställning belastar leden ogynnsamt med medial värk som följd, så småningom ledande till artros.
Något förvånande kan synas vara att perfekt ledkongruens hamnar sist i raden av förutsättningar för ett bra slutresultat.
Ett mantra inom modern frakturkirurgi är ju att ledfrakturer skall reponeras exakt och fixeras till absolut stabilitet. På så vis åstadkommes anatomisk kongruens och smärta reduceras. Tillsammans med tidig rörelseträning förhindras uppkomst av postoperativ artros med ett optimalt slutresultat. Detta resonemang är allmänt giltigt för alla ledfrakturer, fr.a. i höften efter acetabularfraktur och i fotleden. För proximala ledfrakturer i underbenet hävdar jag att god rörlighet, stabilitet och rakt ben är viktigare än perfekt ledkongruens.
Kravet på perfekt ledkongruens skall inte negligeras men ändå tonas ned. Frakturfragmentens ledyteplan måste nå sinsemellan jämbördig nivå för att på så vis åstadkomma god stabilitetet. Den laterala ledytan bör prioriteras men den centrala delen av leden har ej samma betydelse.
Detta synsätt innebär även fördelar ur ett behandlingsperspektiv. Om man skall rekonstruera den centrala delen av leden anatomiskt, erfordras en väsentlig friläggning av leden. Min egen uppfattning är att vinsten är begränsad av en yvig friläggning för att överblicka hela leden. Snarare riskerar man mer än man vinner. Delning av lig.patellae eller osteotomi av patella för att få insyn i leden får anses vara omodernt och ej längre nödvändigt. Den huvudsakliga bedömningen av ledkongruens kan utföras med god genomlysningsteknik.
Behandling
Icke-operativ behandling är ej en framkomlig väg, kräver långvarig gipsbehandling och leder ofelbart till ett dåligt slutresultat. Kirurgi är således vägen att gå men som nämnts ovan kan oövertänkt kirurgisk behandling medföra ett än sämre slutresultat. Det finns därför goda skäl att planera och överväga val av fixation. Det finns olika vägar att välja, ingen är fel såvida vi kan uppfylla förutsättningarna för ett gott slutresultat.
Uppläggning av patient
Eftersom jag nästan alltid nyttjar raka ventrala snitt har jag funnit att det är enklast att operera med ett nästan rakt knä. Lämpligt är att böja knät c:a 20 grader med stöd av en fast kudde under underbenet, samma som vi använder till fotledsfrakturer. På så vis höjs den frakturerade leden ovan den friska, vilket underlättar genomlysningkontrollen.
Ett annat populärt sätt att positionera benet vid laterala kondylfrakturer är artroskopistöd med knät vinklat c:a 60 grader. Man kan då varicera underbenet och se in i leden. Jag anser att denna positionering inte är att föredraga vid de mer komplexa frakturerna. Skälet är flerfalt. Tibiaskaftet är separerat från kondylmassivet vilket försvårar vinkling av leden utan att metafysfrakturen påverkas. Reposition av skaftfragmentet erfordrar dessutom extension av underbenet, vilket försvåras av en redan flekterad knäled. Slutligen är det också svårt att bekvämt hantera C-bågen, som åker in och ut i operationsområdet ett antal gånger
C-bågen
Oavsett operationsteknik får röntgengenomlysning en alltmer betydelsefull roll. Önskemål om en begränsad friläggning av leden har medfört att jag numera förlitar mig alltmer på rtg-bilden snarare än på vad det egna ögat kan se i leden. Det är av synnerligen vikt att man kan manövrera C-bågen och själv förstå hur den skall vinklas. Frontalbilden skall alltid ge en tunnelbild, dvs röret vinklas ngt. Sidobilden kalibreras så att femurkondylerna överprojicerar varandra. Under repositionsmanövern och när jag använder lednära skruvar är C- bågen hela tiden i operationsfältet. En from förhoppning är ju att framtiden bjuder på bättre alternativ än dagens rel.tunga och skrymmande C-bågar. Strålningen är också en osynlig fara.
Man kan inte gå en kurs eller bevista en kongress utan att att MIPO (minimal invasiv perkutan osteosyntes) ställs mot den klassiskt öppna repositionen vid all form av frakturkirurgi. Det finns företrädare för båda teknikerna, som båda har fördelar men också begränsningar. För den aktuella frakturtypen anser jag att den perkutana tekniken har en begränsad tillämpning på lateralsidan men att den bör utnyttjas så att en friläggning av medialsidan minimeras. Den alltmer nyttjade genomlysningstekniken är också ett kvitto på att en utvidgad non-invasiv teknik är tillämpbar.
Perkutan reposition resp. fixation är möjlig om ledyteplanen är i god nivå med en måttlig felställning och enbart erfordrar en kompression. En frakturhållartång appliceras via perkutana snitt, leden kläms ihop och säkras med kompressionsskruvar. Som övergripande fixation mellan kondylmassiv och skaft lämpar sig här en hybridfixation. Fördelar är naturligtvis att mjukdelar inte komprometteras, vilket innebär att risken för en allvarlig infektion är liten. Nackdel med hybridfixationen är den ökade risken för pinninfektion samt att frakturen måste vara stabil när väl ramen tas bort, oftast runt 3-4 månader. Bild 5 visar en uppkommen vinkelfelställning när ramen, trots fyra månaders fixation, har tagits bort alltför tidigt. Metafysfrakturen misstolkades som läkt.
Om ledytorna måste lyftas eller kontrolleras med ögats insyn erfordras naturligtvis en öppen reposition. Artroskopisk kontroll av fragmenten är ett alternativ men är utomordentligt svårt. Jag har ej övertygats om att detta är en framkomlig väg vid dessa komplexa frakturer. När det laterala kondylmassivet är nedpressat och samtidigt roterat ut från femurkondylen erfordras dels en kontroll av den laterala meniskens position, kan mycket väl vara inslagen i leden, samt en lyftning av ledytan. Här erfordras en öppen friläggning av leden för att med ögats kontroll kontrollera anatomin. Jag använder numera alltid plattfixation för dessa komplicerade frakturer (bild 6).
Snittföring
Jag har under åren övertygats om att raka ventrala snitt är att föredraga. Må vara att snittet kan dras åt lateralsidan men aldrig svänga ned och följa den laterala ledspringan, vilket var det snitt jag en gång lärde mig. Raka snitt har flera fördelar. Det är det lättare att nå medialsidan om så erfordras. Vidare kan samma snitt utnyttjas i mån av rekirurgi i framtiden, kanske en artroplastik. Slutligen, det viktigaste argumentet för ett rakt snitt är att i händelse av en sårinfektion så tittar inte ett implantat fram, vilket ytterligare skapar problem. Mot ett rakt snitt talar ensamt att snittet blir långt, från 10-15 cm proximalt om patella och en bra bit ned på underbenet.
Blodtomt?
Min egen övertygelse är att blodtomhet ytterligare lägger sten på börda vid komplicerade extremitetsfrakturer. Skademekanismen har tillfört ett signifikant trauma mot skelett och mjukdelar som ytterligare förstärks av kanske åtminstone 2 timmars blodtomhet. Jag har egen bitter erfarenhet av utveckling av kompartmentsyndrom hos patienter med proximala kondylfraktur, där jag nyttjat lång blodtomhet.
Min tro är att blodtomheten har varit en bidragande orsak till utveckling av kompartmentsyndrom. Jag opererar numera alla dessa frakturer i blodigt fält, vilket medför mindre besvär än man kan tro. Efter ett par minuter märker jag ingen skillnad jfr om blodtomhet är anlagd.
Öppen kirurgi
Beroende på frakturens utseende bör man överväga vilken sida man skall starta med. Om en signifikant felställning av skaftet mot den mediala kondylen föreligger kan det vara skäl att börja med fixation av den mediala kondylen mot skaftet med en liten understödsplatta.
Vidare om den bakre delen av den laterala tibiakondylen är frakturerad, kan det vara svårt att enbart arbeta framifrån eftersom de främre och laterala fragmenten inte får något mothåll när dessa pressas in i leden.
I dylika fall kan det vara nödvändigt med ett separat bakre snitt, för att på så vis bygga upp en stadig vägg att reponera den laterala kondylen emot (bild 7). Dorsala snitt erfordrar att patienten läggs i bukläge och sedan vänds för ett främre snitt. I övrigt sker all kirurgi framifrån.
Operationen
Flera dagar har nu förlöpt efter frakturtillfället. Extremiteten har förhoppningsvis varit lagrad i en ram, ev. blåsor har lagt sig och huden är mjuk. Ramen inkl. pinnar tas bort. Jag är inte överdrivet förtjust i distraktor som en hjälpande hand vid dessa frakturer. Distraktorn med sin låsning av extremiteten reducerar frihetsgraden att manipulera frakturfragmenten.
Den laterala delen av leden är nyckeln till framgång, den mediala sidan behöver sällan öppnas.
Således lägges ett rakt ventralt snitt, lös tibialis anteriormuskeln skarpt från tibias lateralsida. Öppna leden genom att smita in runt kanten på tibias ledyta. Den laterala menisken identifieras, är den loss syr jag den tillbaka omedelbart till kapseln. En eller två hållsuturer i menisken blir till ett bra drag för att ge insyn i leden. Alternativet att lösa menisken ventralt och fälla ut den från leden är sällan nödvändigt. Undvik framför allt att ta bort menisken.
Lös kapseln från tibia hela vägen fram till patellarsenan. Sätt in en smal Hohmanhake centralt i leden så att patellarsenan och Hoffas kudde hålls undan, varicera leden försiktigt.
Inspektera nu ledytan. Beroende av frakturutseende finns nu flera vägar att gå, allt från att bara reponera in det laterala fragmentet till att rekonstruera ledytan.
Att rekonstruera en sprängd ledyta är inte bara svårt, det kan vara en ogörlig uppgift. Leta efter fragment mellan den laterala väggen och skaftet på tibia. Inte sällan ligger ledfragment nedtryckta flera cm, ibland fastkilade och kan missuppfattas som ordinärt metafysärt ben. Känn på det spongiösa skelettet. Är fragmenten broskbeklädda är det en del av ledytan och kan lösas försiktigt. Ibland är det omöjligt att avgöra ledfragmentens rätta placering.
Beroende av skelettets kvalitet är behovet av bentransplantation varierande men kan vara nödvändigt vid benförlust.Vanligtvis drabbar denna frakturtyp patienter med god benkvalitet och bentransplantation är därför mer sällan förekommande.
Nyckeln till framgång är som tidigare nämnts att väggfragmentet lyfts till rätt nivå och linjeras mot femurkondylens laterala kant. Jag använder oftast stora frakturhållartänger som får ett mothåll via ett perkutant snitt på medialsidan. Kontrollera läget i båda planen via genomlysning. Ledytan kan dessutom behöva nålas upp med ett antal K-stift av den grövsta sorten.
Därefter anpassas skaftet till kondylmassivet. Återigen, tänk på grundprinciperna, stabil led, rakt ben etc. Såvida skaftfrakturen är enkel, d.v.s. består enbart av 2-fragment kan det vara till hjälp att stabilisera kondylmassivet mot skaftet med en separat kompressionsskruv, oftast försänkt i trakten av tuberositas tibiae och ned mot baksidan av skaftet. Om skaftfrakturen består av flera fragment måste vi lita till relativ stabilitet med en överbryggande platta eller en hybridfixation. Frilägg aldrig separata skaftfragment.
Om omständigheterna så medger kan det vara tillräckligt med stöd under ledytan av plattans proximala skruvar. Det kan emellertid kännas tryggt att säkra ledytan med en eller två kompressionsskruvar, gärna 3,5 mm, från lateralsidan hela vägen över till medialsidan. Här erfordras långa skruvar, som normalt inte finns i skruvlådan. Skruvarna sätts under genomlysning och skall nudda det subkondrala benet.
Val av platta
Det är nu dags för plattfixationen. Min egen övertygelse är att tillkomst av vinkelstabila skruvar är av stor fördel vid denna typ av fraktur. Vi erhåller en säkrare armering av ledytan än med en konventionell platta. De nya LCP-plattorna är också smäckrare och mer anatomiskt anpassade. Försök komma så högt upp med plattan som möjligt. En väsentlig detalj i plattapplikationen är dock att den första skruven är en konventionell kompressionsskruv så att plattan trycker in kondylmassivet, som en klassisk stödplatta. Därefter sättes 2-3 vinkelstabila skruvar under ledytan och gärna ytterligare någon eller ett par nedom skaftfrakturen.
En återkommande kontrovers är om de distala skruvarna skall appliceras perkutant genom tibialis anteriormuskeln eller öppet. Jag har tidigare gjort en hel del perkutana förskruvningar men är inte övertygad om att det finns fördelar. Tibialis anterior muskeln synes vara lättretad och svullnar lätt och snabbt. Kompartmentsyndromrisk måste beaktas. Jag sätter numera nästan alltid de distala skruvarna öppet, oftast inte mer än 2 stycken.
Medial plattfixation?
Jag har under många år pläderat för en separat stabilisering av medialsidan. Frakturens utseende är ett skäl (se ovan).
Avsaknad av medial fixation kan medföra bristande balans respektive stabilitet i fraktursystemet, vilket predisponerar för sämre frakturläkning i metafysen.
Inledningsvis använde jag en enkel extern fixationsram, senare en hybridram. Med tiden blev det alltmer tilltalande att nyttja en liten medial platta som stöd via ett separat snitt. Det är sannolikt att de vinkelstabila systemen kommer att reducera behovet av medial stabilisering, vilket vore en klar fördel.
Jag sluter därefter leden, inga suturer i muskel eller fascia, enbart hudsutur.
Rör på knät! Jag kan inte nog tjata. Fall inte för frestelsen att låsa knät i gips eller i en låst ortos. Om frakturutseende, skelettkvalitet och fixationen är god samt patienten kan ta instruktioner så tillåter jag markeringsgång. Det innebär ett trepartssamtal med sjukgymnast och patient om vad som avses med markeringsgång. I övriga fall blir det alltid avlastning under c:a 10 veckor men med uppmaning om daglig fri rörelseträning.
Sammanfattning
Det sägs ju att erfarenhet stavas som en summation av egna misslyckanden. Det ligger en del sanning i detta. Över åren har jag erfarit att ett gott slutresultat inte är korrelerat till stora friläggningar av knäleden eller frakturfragment. Ledfragmenten skall anpassas så att god stabilitet och att ett rakt ben erhålles. Fixationen måste tillåta omedelbar postoperativ rörelseträning.
Vad kan vi förvänta oss för slutresultat? Med rätt behandling kan acceptabel stabilitet och god rörlighet uppnås. Kvarstående instabilitet eller anatomisk ledinkongruens kan räddas med en artroplastik. Dålig rörlighet är sällan botbart.
|
Författaren: Hans Törnqvist är docent och överläkare på Södersjukhuset, Stockholm |
© Copyright Ortopediskt Magasin.