Ortopediskt Magasin

Bild 1. Tourniquet av Jean Louis Petit. Från Petit JL. Traite des Maladies Chirurgicales et des Operations, 1774.

Bild 2. Fram till att eter, kloroform samt lustgasnarkos infördes som anestesimedel vid kirurgiska ingrepp i mitten av 1800-talet utfördes amputationer under svåra smärtor.

Bild 3.

Bild 4.

Bild 5.

Celsus beskrev på 100-talet ligatur av kärl, amputation genom frisk, icke gangrenös vävnad samt delning av ben kortare än mjukdelar för bättre läkning.
Kärlligatur glömdes bort och under nästan 1500 år användes kokande olja, som först beskrevs av Galenos i slutet av 100-talet, eller brännjärn på stumpen som blodstillande metod. 1529 beskrev Paré åter kärlligatur, som då fick stort genomslag. Paré konstruerade även proteser och var den förste som beskrev fantomsmärta. Cloves var den första som beskrev teknik vid lårbensamputation 1588. Young beskrev 1679 lokala lambåer för att möjliggöra primärsutur.
Verduin beskrev 1696 en teknik vid underbensamputation som mycket liknar den långa bakre lambåtekniken som används idag. Den viktigaste förbättringen av amputationstekniken anses vara införandet av en ny variant av tourniquet år 1718 av Petit (Bild 1). Risken för död på grund av blödning under ingreppet minskade då kraftigt.

Smärtlindring
Asklepiades använde sig för 2000 år sedan av en behandlingsprincip som på latin heter cito, tuto et jacunde vilket betyder snabbt, säkert och skonsamt. Principen var att man skulle göra sina ingrepp så fort som möjligt för att patienten skulle utsättas för smärta under så kort tid som möjligt.
Intravenös narkos introducerades av fransmannen Cuprien Oré 1872, men fick inte sitt genombrott förrän de kortverkande, vattenlösliga sömnmedlen introducerades på 1930-talet.
Idag utförs amputation utan några smärtor för patienten. Fortfarande finns dock ett betydande smärtproblem efter amputation hos majoriteten av de amputerade.
Den övergående postoperativa smärtan kan kontrolleras relativt bra med smärtlindring via epidural- kateter, intra- eller perineural kateter, morfinpreparat och andra analgetika (Elizaga 1994, Ong 2006).
Fantomsmärtor som är vanligt förekommande är mer svårbehandlat. Antiepileptikat Gabapentin har visat sig kunna ha viss effekt, även om evidensgrad är relativt låg (Manchikanti 2004). Neuromsmärta kan sannolikt i många fall undvikas med god kirurgisk teknik.

Infektionsprofylax
Semmelweiss, Lister och Nightingale var alla viktiga historiska personer som under 1800-talet visade att god hygien och antiseptik kan minska infektionsrisken och därmed dödlighet i samband med sjukhusvård och kirurgisk behandling.
Upptäckten av penicillin av Fleming 1928 bidrog också så småningom till bättre kontroll av infektioner vid amputation.
Antibiotikaprofylax har i ett flertal studier visats minska risken för postoperativa sårinfektioner efter amputation jämfört med ingen profylax alls (Robbs 1981, Møller 1985, Sonne-Holm 1985). Vilka antibiotika och hur länge behandlingen ska pågå för att minska infektionsrisken postoperativt är dock ej utvärderat och fortfarande utgör sårinfektioner efter amputation för kärlsjukdom ett stort problem.

Operationsteknik idag
En amputation som läker på underbensnivå är överlägsen lårbensnivån om man ser till funktion med protes. För att kunna protesförsörjas effektivt, oavsett nivå måste dock stumpen vara läkt, med god form och med bra mjukdelar täckande benänden. Det finns idag inget annat än experters åsikter som stöd för olika kirurgiska tekniker vid amputation i nedre extremiteterna. Det är dock visat att erfarna kirurger uppnår bättre resultat vid amputation än oerfarna (Falstie-Jensen 1990, White 1997). Nedan redovisas de rekommenderade amputationsteknikerna vid underbens- respektive lårbensamputation samt allmänna kirurgiska principer vid amputation. De generella kirurgiska principer som nedan anges gäller både vid underbens- och lårbensamputation;
Blodtomt fält behövs vanligen ej vid amputation för kärlsjukdom eller diabetes.
Planera utformning av lambåer och nivå för osteotomi, och rita med steril penna.
Dela hud, fett, fascia och muskel ner till ben utan att underminera vävnaderna.
Skelettet sågas av, helst med oscillerande såg eller Gigli-såg. Undvik benavbitare som krossar och splittrar benet. Skydda mjukdelar vid osteotomi. En avrundning av benänden är speciellt viktig vid underbensamputation. Spola bort benspån.
Nerver friläggs skonsamt, delas med kniv under lätt spänning, så att de retraheras upp i orörda mjukdelar för att minska risken att neuromet, som alltid uppstår, ger besvär.
Större artärer och vener dissekeras och ligeras separat. Mindre blödningar diatermeras.
Muskler ska täcka benändar, via myoplastik vid underbensamputation (antagonistiska muskler med fascia sys mot varandra) eller via myodes vid lårbensamputation (muskel sys till ben via borrhål). Trimning av muskulatur kan behövas.
Drän har visats öka risken för sårinfektioner hos de som amputeras för kärlsjukdom och kan därför ej rekommenderas (Berardi 1978, Tripses 1981, Kacy 1982). Bästa behandlingen för minskad hematomrisk i stumpen är noggrann operativ hemostsas.
Hud och övriga mjukdelar ska sys utan spänning.
Öppen amputation eller fördröjd primärsutur används normalt vid traumatisk amputation men endast i undantagsfall vid ischemi.

Underbensamputation
Vid underbensamputation har under 1900-talet flera olika amputationstekniker beskrivits. De mest använda är lång bakre lambå (Ghormley 1946, Burgess 1971), sidolambåer (Tracy 1966, Robb 1965, Persson 1974) och sneda lambåer (Robinson 1982).
I en Cochraneöversikt om bästa lambåteknik vid underbensamputation konstaterade man att val av lambåer inte påverkar slutresultatet så länge man använder en av de tre etablerade metoderna, helst den man är mest van vid (Tisi 2004).
Optimal stumplängd vid underbensamputation med avseende på mjukdelstäckning, läkning och möjlighet att protesförsörja anses vara cirka 15 cm nedanför knäleden. För detaljerad teknik hänvisas till allmänna regler ovan.
Det är viktigt att inte dela fibula med benavbitare som krossar och splittrar benet. Osteotomin genom tibia görs helst med oscillerande såg med en vinkel på cirka 45-60 grader för att undvika vass benkant anteriort.
Periost- och benbrygga mellan tibia och fibula (Bild 5) beskrevs av Ertl 1949 (Ertl 1949).
Fördelarna anges vara mindre heterotopisk bennybildning, bättre formad stump för protesanpassning, bättre proprioception och minskade problem kring fibulaspetsen. Tekniken anses bäst lämpad hos icke ischemiska patienter. Metoden har dock aldrig fått genomslag i Sverige.
De huvudsakliga fördelarna som i läroböcker brukar kopplas till stelt eller halvstelt jämfört med mjukt förband efter underbensamputation är mindre smärta och ödem, skydd av stumpen, mindre risk för flexionskontraktur av knäled samt snabbare tid till protesutprovning.
Det vetenskapliga stödet för dessa påståenden är svagt. I en systematisk översiktsartikel har man dock konkluderat att trots relativt låg evidensgrad så finns det ett visst stöd för att använda stelt eller halvstelt bandage efter underbensamputation för att förbättra sårläkning och minska svullnad och ödem i stumpen (Nawijn 2005).

Lårbensamputation
Främre-bakre lambå är den mest rekommenderade. Den främre lambån bör vara längre än den bakre så att såret hamnar posteriort. En lång medial lambå kan också användas (Gottschalk 1992). Vid traumatisk amputation utnyttjas de mjukdelar som finns.
Lambåerna ska göras längre än man tror så att inte benet behöver kortas i onödan. Femur delas 10-15 cm ovan knäledspringehöjd (Hierton 1992, Gottschalk 1992). Där är omgivande muskulatur tillräcklig för inbäddning och stabilisering av femurändan.
Stumplängden ger även bra hävstång och kraft för protesstyrning. Om femur delas mer proximalt försvinner adduktorernas mothållande kraft varvid stumpen abduceras (Bild 3)
Stabilisering av femurändan uppnås bäst med myodes då muskelgrupperna sys till femurs distala ände via borrhål lateralt och posteriort (Bild 4), (Gottschalk 1992).
Först sys adductor magnus senan till femur lateralt, med benet adducerat. Därefter sys quadricepssenan till femur posteriort. När extensorerna sys till femur ska höftleden vara i extension så att inte en flexionskontraktur uppkommer.
Kvarvarande hamstringsmuskulatur sys till bakre delen av adductor magnus. Det saknas studier på typ av bandage efter lårbensamputation men i allmänhet rekommenderas mjukt bandage. Behandling med osseointegrerade proteser har använts i Sverige sedan 1990 (Brånemark 2001). Metoden är fortfarande under utveckling och används endast i speciella fall.

Komplikationer
Huvudskälet för benamputation var förr, som nu, smärta och gangrän och syftet med amputation var och är fortfarande att rädda liv, minska smärta och förbättra funktion.
De huvudsakliga riskerna med amputation historiskt sett har varit risken för blödning, chock och sepsis. Dödligheten vid amputation var förr mycket hög (30-70%), trots att de som amputerades i de flesta fall var unga utan kärlsjukdom. Att man trots denna dåliga prognos valde att amputera berodde på att alternativet att låta bli amputation hade ännu sämre prognos.
Trots de ovan nämnda landvinningarna inom amputationsteknik, smärtlindring, infektionsprofylax- och annan behandling har de som amputeras idag fortsatt betydande risker vad gäller postoperativ smärta, sårinfektioner, utebliven läkning och dödlighet.
Detta beror på att de som amputeras idag i Sverige och övriga i-länder är äldre ofta med svår kärlsjukdom, diabetes och andra komplicerade sjukdomar. Efter underbensamputation för kärlsjukdom läker ej 20-30%, en tredjedel dör inom 6 månader och endast cirka en tredjedel blir protesgångare (Eneroth 1997). Efter lårbensamputation är läkningsresultaten bättre, men antalet protesgångare betydligt färre.

Framtid
Denna artikel har i huvudsak redovisat rekommenderad amputationsteknik vid två vanliga amputationsnivåer.
För att i framtiden kunna förbättra resultaten efter amputation krävs inte bara god amputationsteknik utan att även övrig pre, per- och postoperativ omvårdnad och behandling optimeras.n

Magnus Eneroth är docent och överläkare, Ortopediska kliniken Lunds Universitetssjukhus

Referenslista lämnas av författaren på begäran.