Under de senaste åren har skelettförankrad protesförsörjning blivit ett realistiskt alternativ till den vanliga hylsprotesen för personer med lårbensamputation, där amputationen skett av annan anledning än svår perifer kärlsjukdom.

Spansk kvinna som vid ettårsuppföljningen illustrerar sin goda höftrörlighet med OI-protesen.

Figur 1. Hudgenomgång med utstickande distans 5 veckor efter den andra operationen.

Figur 2. OI-protesen fästes till distansen med an vanlig hylsnyckel.

Figur 3. Resultat från SF-36 för 97 personer med ensidig lårbensamputation (TFA) och 1067 friska kontroller (studie I) och 15 patienter med ensidig lårbensamputation behandlade med OI-protes preoperativt och vid 2 år (studie V). I samtliga delskalor av SF-36 innebär en högre stapel bättre självrapporterad hälsa. PF = Fysisk funktion, RP = Rollfunktion ur ett fysiskt perspektiv, BP = Smärta, GH = Generell hälsa, VT = Vitalitet, SF = Social funktion, RE = Rollfunktion ur ett emotionellt perspektiv, MH = Mental Hälsa.

Figur 4. Prospektiva resultat från Q-TFA vid behandling med OI-protes, preoperativt och vid 2 år. En högre score innebär en bättre situation i samtliga delskalor utom i Problem score där en lägre score visar på färre problem. Prosthetic Mobility score, Problem score och Global score kan ej beräknas om inte protes används.

De vanligaste orsakerna till amputation i dessa fall är trauma eller tumörsjukdom och oftast sker amputationen vid yngre år och den drabbade individen har därför ett långt liv framför sig med ett påtagligt fysiskt handikapp.
Behandlingen med skelettförankrade amputationsproteser bygger på metoden osseointegration, som professor Per Ingvar Brånemark introducerade för tandimplantat redan under 1960-talet. Sedan 1990 och fram tills idag har drygt 120 patienter runt om i världen behandlats med en s.k. osseointegrerad amputationsprotes (OI-protes). De absolut flesta har behandlats vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg och den största gruppen patienter är just lårbensamputerade.
Sedan 1999 drivs behandlingen vid Centrum för Ortopedisk Osseointegration (COO) vid Sahlgrenska Universitets Sjukhuset i Göteborg under ledning av Rickard Brånemark. Behandlingen innefattar alltid två operationer. Vid den första operationen skruvas själva titanimplantatet in i märghålan och vid den andra monteras en distans in i implantatet och ut genom en hudgenomgång (Figur 1). Vid lårbensamputation sker operationerna med sex månaders mellanrum och därpå följer c:a sex månaders rehabilitering. OI-protesen kan börja användas ca 3 månader efter den andra operationen och patienten sätter enkelt fast sin protes direkt mot den utstickande distansen (Figur 2). Protesen består precis som en vanlig protes av övriga proteskomponenter (fot, knä etc.) och skillnaden är helt enkelt att den sitter fast utan någon hylsa.
Vid Sahlgrenska Akademin har nu den första avhandlingen presenterats där personer med lårbensamputation, av annan orsak än kärlsjukdom, med hylsprotes och OI-protes har studerats. Avhandlingsarbetet består av fem delarbeten och det övergripande syftet med studierna var att undersöka hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) och protesfunktion hos dessa grupper. I avhandlingens tre första delarbeten studerades personer med vanlig hylsprotes, i det fjärde arbetet jämförs personer som har hylsprotes med personer som använder OI-protes och i avhandlingens sista och femte delstudie rapporteras för första gången delresultat från en pågående prospektiv studie avseende behandling med OI-protes. Den prospektiva studien, som innefattar omfattande undersökningar preoperativt och fram till 2 år efter operationerna, går under namnet OPRA (Osseointegrated Prostheses for the Rehabilitation of Amputees).
I studierna undersöktes livskvaliteten med två frågeformulär.

Frågeformulär om livskvalitet
Generell HRQL undersöktes med den svenska versionen av SF-36 hälsoenkät och för undersökning av s.k. sjukdomsspecifik HRQL konstruerades ett nytt frågeformulär ”Questionnaire for Individuals with a Transfemoral Amputation” (Q-TFA). Detta består av fyra skalor (Prosthetic Use score, Prosthetic Mobility score, Problem score och Global score) och mätegenskaper för Q-TFA befanns vara adekvata (studie II). Fysiska undersökningar omfattade mätning av energikostnad vid gående med metoden Physiological Cost Index samt mätning av aktiv ledrörlighet i höften såväl med som utan protes på.
Resultaten visade att generell HRQL var lägre hos personer med ensidig lårbensamputation (n=97, 62% män, 38% kvinnor, medelålder 48 år, genomsnitt 22 år sedan amputationen, protes; 93% hylsprotes, 7% ej protes, orsak; 55% trauma, 35% tumör, 10% annan) jämfört med svensk norm i samtliga delskalor av SF-36 (studie I) (Figur 3). De största skillnaderna fanns i de delskalor som framför allt avspeglar olika dimensioner av fysisk hälsa (PF, RP, BP).

Problem med hylsprotes
Daglig användning av hylsprotesen angavs av 82%.
Gruppen rapporterade också att de besvärades av ett stort antal problem som medförde försämrad livskvalitet. Vanligast förekommande var värme och svettning (72%) samt sår och skav (62%) på amputationsstumpen vid användning av hylsprotes. Vidare angav 48% besvärande fantomsmärtor, 47% besvärande ryggsmärtor och 44% rapporterade obekväm sittkomfort med protes. Energikostnaden vid gående var 77% högre hos personer med hylsprotes (n=41) jämfört med en frisk kontrollgrupp och 2/3 av de amputerade angav att de inte hade gått en sträcka på 500 m utomhus mer än högst en gång/vecka (studie III). Hylsprotesanvändarna visade sig vidare ha begränsad höftrörlighet med protesen på och mest begränsade protesen rörligheten i höftflexion. Ungefär 2/3 hade mindre än 90 graders höftflexion med hylsprotes och 44% rapporterade att de hade dålig sittkomfort. Hos personer med OI-protes begränsade inte protesen höftrörligheten alls och obekväm sittkomfort rapporterades hos 5% (studie IV).

Bättre livskvalitet med OI-protes
I avhandlingen sista delstudie rapporteras prospektiva resultat gällande HRQL för de första 18 patienter som konsekutivt inkluderats i OPRA studien och följts under två år (8 män, 10 kvinnor, medelålder 45 år, genomsnitt 15 år sedan amputationen, 16 ensidig amputation, 2 bilat amputation (behandlade på en sida), amputationsorsak; 12 trauma, 5 tumör, 1 arteriell emboli, 15/18 använde hylsprotes preoperativt). Resultaten visade att 17/18 använde OI-protesen vid 2 år, men en patient använde inte OI-protesen p.g.a. smärtor och senare påvisad lossning av implantatet.
Resultaten påvisade förbättrad generell fysisk HRQL med statistisk säkerställda förbättringar i fyra delskalor av SF-36 samt i alla fyra delskalor av Q-TFA. Figur 4 illustrerar resultaten från Q-TFA med ökad protesanvändning, bättre protesfunktion, färre problem samt förbättrad övergripande situation vid 2 år jämfört med den preoperativa situationen (studie V). I figur 3 redovisas resultatet från SF-36 både för de 97 ensidigt lårbensamputerade personerna med vanlig protes samt den friska kontrollgruppen från studie I och för de15 personer från studie V som var ensidigt amputerade och som använde OI-protesen vid 2 års uppföljning.
Slutsatserna från den aktuella avhandlingen var att personer med ensidig lårbensamputation, av annan anledning än perifer kärlsjukdom, har sämre hälsorelaterad livskvalitet än en normalbefolkning.
Trots hög grad av protesanvändning anger gruppen betydande specifika problem som hänför sig till amputationen och protesen och som medför försämrad livskvalitet. Frågeformuläret Q-TFA har adekvata mätegenskaper för undersökning av denna grupp.
Avslutningsvis utgör behandling med skelettförankrad amputationsprotes en lovande utveckling med förbättrad hälsorelaterad livskvalitet rapporterad vid två års uppföljning för denna grupp patienter.
Avhandlingens titel: Transfemoral amputation, quality of life and prosthetic function. Studies focusing on individuals with amputation due to reasons other than peripheral vascular disease, with socket and osseointegrated prostheses. n

Kerstin Hagberg är leg sjukgymnast vid Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Avhandlingen försvarades den 17 november 2006 vid Sahlgrenska Akademin, Institutionen för kliniska vetenskaper, Avdelningen för ortopedi
För mer information: kerstin.hagberg@vgregion.se

Avhandlingen baseras på följande delarbeten:

I. Consequences of non-vascular trans-femoral amputation: a survey of quality of life, prosthetic use and problems. K Hagberg, R Brånemark Prosthet Orthot Int 2001, 25 (3), 186-194

II. Questionnaire for Persons with a Transfemoral Amputation (Q-TFA): Initial validity and reliability of a new outcome measure. K Hagberg, R Brånemark , O Hägg
J Rehabil Res Dev 2004, 41 (5) 695-706

III. Physiological cost index (PCI) and walking performance in individuals with transfemoral prostheses compared to healthy controls. K Hagberg, E Häggström, R Brånemark Disability and Rehabilitation 2006 (in press)

IV. Socket versus bone-anchored trans-femoral prostheses: Hip range of motion and sitting comfort. K Hagberg, E Häggström, M Uden, R Brånemark Prosthet Orthot Int 2005, 29 (2), 153-163

V. Osseointegrated transfemoral amputation prostheses: Prospective results of general and condition-specific quality of life in 18 patients with 2-year follow-up. K Hagberg, R Brånemark, B Gunterberg, B Rydevik Submitted

© Copyright Ortopediskt Magasin.