En främre korsbandsskadad knäled behöver rekonstrueras för att fungera i mer krävande aktiviteter - det har länge varit en etablerad sanning bland ortopeder. Nu ifrågasätts denna praxis kraftfullt i en ny avhandling.

En alltför vanlig syn på fotbollsplanen - en spelare som vrider sig av smärta efter en smäll på knät - ofta med en korsbandsskada som följd.

ACL-ruptur.

Bilderna ovan och nedan visar hur vi kvantifierar strukturer från MR-bilden.

Figuren visar förändringen mätt i brosk mellan OP/ej OP under första året efter skada.u

Avhandlingens huvudsyfte var att undersöka årlig förekomst samt tidiga konsekvenser av akut främre korsbandsskada i knäleden. En klinisk studie med slumpvis fördelning mellan kirurgisk rekonstruktion och icke-kirurgisk behandling, KANON-studien, designades och användes för ändamålet.
På kort sikt orsakar en obehandlad främre korsbandsskada vikningsepisoder och instabilitet. Dessa symptom kan i hög grad lindras av strukturerad rehabilitering, med eller utan tillägg av kirurgi. På längre sikt drabbas varannan individ emellertid av artros (ledsvikt) oavsett kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling. Idag finns inga vetenskapliga resultat som stödjer att kirurgisk rekonstruktion av ett skadat främre korsband ger bättre resultat än andra behandlingsmetoder. Trots det rekommenderas vanligen kirurgi som behandling, särskilt för unga aktiva individer.

Främre korsbandsskada endast del av problemet
Förutom tidigare kända skador på menisker och sidoledband visar avhandlingen att 60% av dessa knän även drabbas av frakturer och att i stort sett alla har benmärgsskador, s.k. lesioner. Genom att använda ny magnetkamera teknik (MR) visar man även att benmärgslesionerna kvarstår i nästan 2/3 av knäna ett år efter skada. Dessutom finner man en konstant förändring av ledbrosket i två olika regioner av knäleden ett år efter skada oavsett behandling. Det förstörda främre korsbandet är således endast en del av ett större skadepanorama, vilket måhända delvis förklarar varför risken för knäartros är hög även efter behandling av det skadade ligamentet.

Förlängd läkning efter kirurgisk rekonstruktion?
Kirurgisk rekonstruktion, utförd inom tio veckor efter skada, var en oberoende riskfaktor för fördröjd reduktion av såväl ledsvullnad som benmärgslesioner och lokala förändringar i ledbrosket ett år efter skada. En möjlig slutsats är därför att individer med tidig rekonstruktion av främre korsbandet bör undvika idrott och fysiskt krävande aktiviteter under de första 12 månaderna efter skada.

Varannan främre korsbandsskada feldiagnosticerad
Den årliga förekomsten av främre korsbandsskador är nära tre gånger högre än tidigare känt, 81 per 100 000 individer i åldrarna 10–64 år. Ökningen beror sannolikt delvis på att varannan patient med främre korsbandsruptur, verifierad med MR-undersökning, inte upptäcktes vid den kliniska undersökningen på ortopedens akutmottagning. Det akuta omhändertagandet av dessa patienter bör således förbättras genom ändrade rutiner.

Återgång i idrott återspeglar inte symptomfrihet
Fotbollsspelare som tidigare drabbats av knäskada rapporterar sämre knäfunktion än sina skadade lagkamrater, trots att de spelar fotboll på samma nivå. Eventuellt betyder det att dessa individer är aktiva i spel trots symptomgivande knäleder vilket kan bidra till ökad risk för framtida knäartros.

Evidensbaserad behandling kräver stora resurser
Randomiserade kontrollerade kliniska studier är de enda vedertagna vetenskapliga redskapen för att visa en behandlings effektivitet jämfört med placebobehandling eller annan etablerad behandling. Denna studiedesign är krävande och tidsödande, men är ett krav vid exempelvis introduktion axv nya läkemedel.
Däremot föreligger inget liknande krav för etablering eller introduktion av kirurgiska metoder. I den mån det är möjligt bör kanske även vissa knäkirurgiska behandlingar utvärderas på liknande sätt. Denna avhandling visar att det är fullt möjligt att genomföra en klinisk studie med slumpmässig fördelning mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling. Man underlättar för liknande framtida studier genom att beskriva resultatet av rekryteringsprocessen. Forskare som vill genomföra en studie liknande KANON-studien bör räkna med att behöva undersöka minst fem patienter för att inkludera en i sin studie. Sammanfattningsvis finns få sanningar om främre korsbandsskada. Konsekvenserna för den enskilda individen är emellertid ofta allvarliga. Såväl kortsiktiga som långsiktiga konsekvenser bör ingå vid utvärdering av dessa skador samtidigt som kvalitén på vetenskapliga rapporter rörande främre korsbandsskador behöver förbättras.

Reflektioner innan
”En främre korsbandsskadad knäled behöver rekonstrueras för att fungera i mer krävande aktiviteter”. Innan jag inledde mitt doktorandprojekt var jag övertygad om att detta påstående både var sant och vetenskapligt bevisat, lika övertygad som de flesta andra idrottsmedicinskt aktiva läkare, sjukgymnaster etc. Efter att ha granskat befintligt bakgrundsmaterial fann jag emellertid att det inte fanns några vetenskapliga belägg för att stödja ett sådant påstående. 2005 kom mycket riktigt en sammanställning från the Cochrane Collaboration (http://www.cochrane.org/) som visar att det saknas vetenskapligt stöd för att resultatet efter kirurgisk behandling av främre korsbandsskador skulle vara bättre än efter icke kirurgisk behandling (Linko et al 2005). Behovet av att genomföra en randomiserad kontrollerad studie var uppenbart och två av mina tre blivande handledare, docent Harald Roos och professor Stefan Lohmander, hade redan tidigare funderat över att starta det som sedermera kom att bli KANON-studien.

Tankar efter
Trots att min avhandling inte visar några kliniska resultat från KANON-studien har resultaten väckt en hel del intresse, bl. a. i media. Många inom ortopedi och idrottsmedicin avvaktar resultaten av tvåårsuppföljningen, som vi avser att publicera så snart alla patienter passerat denna tidpunkt i studien (juni 2008).
Det finns idag tusentals rapporter om kirurgisk behandling efter främre korsbandsskada och endast ett fåtal rapporter om ett icke-kirurgiskt alternativ som dock verkar ge lika goda resultat. Den stora utmaningen i detta arbete blir sannolikt att få genomslag för vetenskapliga resultat som eventuellt inte till fullo överensstämmer med personliga erfarenheter och klinisk praxis. Inte desto mindre är det viktigt att objektivt utvärdera behandlingseffekten av olika metoder, både på kort och lång sikt, samt att ställa frågan om inte elektiva kirurgiska åtgärder bör prövas på liknande sätt som läkemedel.

Richard Frobell är med dr, leg sjukgymnast, ortopedassistent, Avd. för ortopedi, Lunds universitet.

© Copyright Ortopediskt Magasin.