Vem kommer inte ihåg följande situation: kandidaten eller ST-läkaren förhörs av den ”gamle sure överläkaren”, på rond eller på operationssalen? Den förhörde som med förtvivlad entusiasm försöker imponera genom snabba svar. Rädslan för att bli hemskickad eller att inte få operera om svaret är fel lyser i ögonen.

Två piloter är säkrare än en...

Efterföljande kritik bekräftar att man är inkompetent och överhuvudtaget borde fundera över sitt framtida yrkesval. Detta är en metod som fortfarande utövas i många länder i Europa, dock knappast i Sverige. Och ingen här vill nog vrida klockan tillbaka. Själv har jag haft förmånen att uppleva andra länders utbildningssystem på nära håll och har därför sett för- och nackdelar med olika varianter av handledning och undervisning. Mötet med det svenska system jag nu är verksam inom väcker därför en del tankar.
Ingen vill bli förhörd, men det hör till utbildningen och är en viktig motivator för att verkligen sätta ner sig och plugga. Oftast blir man ju också belönad. Känslan av stolthet när man även kan svara på avancerade frågor är ingenting man vill gå miste om. Här är det dock fullt möjligt att klara sig även med bristande kunskaper eftersom man får andra- och tredjechanser tills lärare och handledare blir trötta och ger godkänt ändå.
I moderna tider av ”problem based learning” lär vi oss från början att hantera problem genom att diskutera med andra, efterforska på Internet och skaffa erfarenheter genom trial and error. På något sätt kommer man därefter slutligen till problemets lösning. En basal teoretisk vetenskapsgrund är fortfarande en stor fördel, men måhända något man nu för tiden kan klara sig utan. Eller?

Vad är det vi vill ha i vår utbildning till ortoped?
Antagligen vill vi lära oss att operera hela ortopedi-paletten, och helst under första ST-året. Att få en bred operativ utbildning och därefter vara en helt självständig operatör som nybliven specialist.
Men jag undrar hur kompetent man egentligen är när man får ut sin specialistkompetens. Även om det är elementärt att kunna operera bra som ortoped påstår jag att både den subjektiva och objektiva bedömningen ofta fokuserar alltför mycket på enbart operationskunskaperna och för lite på allt det där andra. Så fort man börjar som ST inser man att allt handlar om operationer. Lära sig rutiner på avdelningen eller akuten? Tråkigt. För- och efterbehandla patienter på mottagningen? Om det är absolut nödvändigt. Lära av de gamla ortopederna? Bara om de låter oss operera. Forska? Nää.

Ett slag för traditionerna
Blir man då en bra ortoped? Utan att ens vara tvungen att göra ortopedexamen?
Jag vill slå ett slag för att ta ett litet steg tillbaka till de gamla traditionerna, där de unga lär sig från de gamla, lärare och elev, entusiasm på båda sidorna. Att få lära någon allt man själv kan, respektive att utnyttja möjligheten att få bra kunskap från en erfaren kollega genom det dagliga arbetet.
Teoretiskt finns möjligheterna på de flesta kliniker i landet men i praktiken fungerar ett sådant lagarbete sällan. Anledningarna stavas besparingar, underbemanning och andra sysselsättningar som gör att många ST-läkare missar den fantastiska möjlighet som det utgör att gå bredvid en erfaren handledare. En handledare, som dessutom hellre förmedlar sin kunskap genom ett produktivt och trevligt samarbete med en underläkare, än att operera sin 956:e höftfraktur ensam, eftersom alla ST-läkare antingen går jour eller är jourkomplediga. Sedan har vi myntets andra sida: ”just nu finns inte någon annan som skulle kunna operera”. Självklart tar ST-läkaren då chansen att vara operatör; hellre ensam på op än inte alls. Man hoppas att det är en rutin-op och att allt ska gå bra. Snabb genomgång av principen och så let´s go.

Hur går det med patientsäkerheten?
Men hur går det då med utbildningstanken? Och patientsäkerheten? Tänk om vi som ovana kirurger alltid hade tillräckligt med tid för att förbereda oss ordentligt och samtidigt hade tryggheten med en erfaren ortoped som assistent. Att alltid operera parvis, med direkt återkoppling på att det man gör är rätt eller fel och slippa ångesten inför röntgenrondens vassa kommentarer. Jag tror också att man automatiskt läser på mer inför operationen, eftersom man självklart inte vill stå mitt emot den vane kirurgen och sakna de basala teoretiska kunskaperna bakom vad man ska utföra. Detta utgör optimala förhållanden ur en utbildningssynvinkel.
Att operera i par innebär även kombinationen ST läkare - student. Kommunikation är i sig skapande, progressiv. Inte bara i utbildningshänseende utan även för patientsäkerheten. Fyra ögon ser mer än två, fyra händer kan vara effektivare än två, och möjligheten att kunna diskutera under operationen är en viktig faktor för ingreppets framgång.

Alltid två piloter på flyget...
Man kan dra parallellen till flyget. Det finns alltid både pilot och andrepilot. Andrepiloten bedömer hela tiden om det finns en risk för att någonting skulle kunna gå fel. En flyger planet och den andre kontrollerar vad den förste gör i princip. Skulle vi inte vilja ge våra patienter samma säkerhetstänkande?
Detta gäller inte bara under operationen utan även på avdelningen. Många ortopedkliniker lider av kronisk underbemanning, och eftersom den operativa kompetensen ofta behövs på operation, blir det en oerfaren underläkare eller en läkarassistent som ”rondar” patienterna på avdelningen.
Då är det helt naturligt att fel görs, att barriärerna inom en händelsekedja bryts igenom och resulterar i ett allvarligt fel. Vårdtiderna kan också förlängas genom osäkerheten i beslutsfattandet vilket ger ökade kostnader. Det sammanfattade resultatet: dåligt och dyrt! Regelbundna ronder tillsammans med en överläkare skulle kunna förhindra fel, ge avdelningsläkarna feed-back och diskussionsmöjlighet och därigenom leda till att såväl patienter som behandlande personal mår bättre.

Optimal vård kräver säkerhetstänkande
Vi måste lära oss att tänka mer patientsäkert. Att alltid fråga oss själva om det finns risk för fel i det vi gör. Ge optimal vård i alla lägen med bra rutiner, inte bara under operationen utan även pre- och postoperativt. Låta den första behandlingen bli den enda och rätta.
Så varför inte försöka? Vi kan skapa säkra förhållanden för patienten genom några små förändringar i rutinerna. Exempelvis genom att utnyttja de erfarna kollegorna till handledning i högre utsträckning. Det leder till trygghet för patienterna och trevligare arbetsförhållanden för både gamla och unga, med en bättre utbildning som bieffekt. Kanske kan då till och med den ”gamle sure överläkaren” börja dra lite på smilbanden…

Ilka Kamrad, ST-läkare Malmö,
styrelseledamot Epiphysen?

© Copyright Ortopediskt Magasin.