Alla hälsoekonomiska styrsystem är ransoneringssystem. Kvantitet är viktigare än kvalitet. Men också kostnader för forskning, utbildning och utveckling negligeras. På sikt är det rent marknadsekonomiska tänkandet förödande för sjukvården - och för patienterna.

Kanske dags att snegla på USA nu, där en bra utbildningsverksamhet är en förutsättning för federala bidrag.

Det första man gör när man fått reda på att man har njurcancer - när man slutat gråta - är att googla fram kidney cancer. Det andra man gör är att förvånas över det stora antalet mirakulösa mediciner och behandlingar som finns på marknaden. Det tredje är att förfäras över att de många av de mest spektakulära terapierna inte finns i den offentliga sjukvården. Denna diskrepans mellan vad som är möjligt och vad som är tillängligt är kanske lika frapperande inom ortopedin som onkologin, trots att flertalet ortopediska indikationer är högst relativa—och nästan helt relaterade till smärta och livskvalitet - hur ont man ska ha snarare än livhanken.
Här finns det ju inga gränser: behoven är oändliga. Incidensen av olika elektiva kirurgiska ingrepp mellan olika länder och regioner varierar vida mer än vad man skulle kunna förklara med biologiska faktorer. För att inte chikanera någon ortopedkollega kan man nämna exempelvis incidensen av åderbråcksoperationer som varierar med en faktor 10 mellan Västerbotten och Norrbotten. Vilka tror ni är mest åderbräckta? (Rätt svar är, naturligtivis, norrbottningarne.)

Pengarna styr
Privata, exempelvis, plastikkirurgiska lådor, är säkert mer kostnadseffektiva än sjukhusbundna plastikkirurgiska kliniker, delvis beroende på att de erbjuder olika tjänster, men också på incitament och det lilla företagets möjligheter att renodla och rationalisera. Och privata företag måste med naturnödvändighet tjäna pengar: kapitalism utan konkurs är som kristendom utan helvete—det fungerar inte. Prissättningen är ett enormt kraftigt styrmedel, även eller kanske speciellt inom medicinen. Ett exempel är att när man ökade ersättningen för intravenös regional blockad, så fick denna i och för sig förträffliga metod ett enormt uppsving bland privatpraktiker, men inte bland sjukhusläkare. Pengarna är mer kraftfulla styrmedel än både riktlinjer och evidens.

Skrotad behandling - när ersättningen ändrades
I en vacker, kontrollerad studie visade Ian Goldie att röntgenstrålning inte hade någon smärtstillande effekt på ospecifika värktillstånd.
För både kontrollerna och interventionsgruppen tände man lampan som markerade strålfältet, och satte igång fläkten; bara interventionsgruppen fick strålning. Båda grupperna angav dock en markant subjektiv förbättring. Men ändrades praxis på grund av studien? Knappast.
Men nästan över en natt, när ersättningssystemet ändrades, skrotades behandlingen.

Marknad som inte finns
Titeln på denna essä alluderar, som OM:s bildade läsekrets säkerligen redan anat, inte på extremitetskirurgi, utan på Adam Smiths berömda bok, The Wealth of Nations, där han beskriver de mekanismer som reglerar handel och marknad: snöd egennytta och skär egoism. Det bygger på att det finns konkurrens, att de enskilda aktörerna håller tummen i ögat på varandra och i görligaste mån neutraliserar avarter. Men som tidigare framhållits är hälso- och sjukvård ingen reell marknad, som exempelvis bygg- och bilindustrin.
Som alla vet förekommer det även där en hel del fiffel. Så snart en bransch kan, menar Adam Smith, försöker den skapa karteller och trissa upp priserna.

Ransoneringssystem kräver byråkrati
Alla hälsoekonomiska styrsystem är ransoneringssystem. Därför krävs det en ganska omfattande kontroll och byråkrati. Se exempelvis på DRG-systemet som tagit decennier att utveckla på basen av omfattande mätningar. Idag har köparna av sjukvård i Sverige inga kvalitetskrav, det enda som räknas är antalet besök/operationer: vad patienten har för nytta av åtgärderna verkar inte vara så intressant. Här finns det enorma potentialer att förbättra och utveckla vården. Det gäller i lika hög grad privat som offentlig sjukvård, men kvalitetsaspekterna måste in i ersättningssystemet. Det saknas nästan helt idag.

Mer än bara vård i ersättningen
Av större vikt, framförallt på lite längre sikt, är att ersättningen av sjukvård måste inkludera kostnader för forskning, utbildning och utveckling. Det tar cirka tio år att utbilda en beslutskompetent kirurg, och den kliniska forskningen ligger som bekant för fäfot.
Ersättningen för sjukhus med FoU-åtaganden måste därför ligga på en högre nivå än renodlade produktionsenheter. Annars blir det ju inte någon ny personal utbildad.
Och att göra fel, är det dyraste man kan göra.

Dags att snegla på - USA
Man bör också snegla på det amerikanska systemet, där federala bidrag endast utgår till de sjukhus som fyller vissa specificerade krav på en bra utbildning. Det är ju inte förvånande att ett slimmat team med bara specialister som behandlar utvalda fall, kan hålla en helt annan produktivitet än en koloss till universitetssjukhus med ett helt annat patientpanorama.
Man kan tycka vad man vill om privatisering och vårdgaranti, men det som nu händer inom ortopedin hade inte hänt om det inte tillkommit nya incitament. Om vi tar vara på det positiva och innovativa i den nya situationen, kommer de nya finansieringssystemen att bidra till att utveckla behandlingen för patienter med sjukdomar och skador i rörelseorganen.
Om vi är passiva, riskerar vi att utveckling och forskning kommer på undantag.
Olle Svensson
är professor och verksamhetschef på Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
och ordförande i SOF

Referenser
Invisible hand. http://en.wikipedia.org/wiki/Invisible_hand
Goldie I, Rosengren B, Moberg E, Hedelin E. Evaluation of radiation treatment of painful conditions of the locomotor system. A double blind study. Acta Radiol Ther Phys Biol. 1970 Aug;9(4):311-22

© Copyright Ortopediskt Magasin.