Frågor ur ortopedexamen 2004

10 poäng
Fråga 1: En 78-årig kvinna inkommer med oförmåga att stå på benen sedan 1/2 dygn. Hon är för sju år sedan opererad för bröstcancer men utan kända metastaser. Insulinbehandlad diabetes sedan 15 år. I övrigt tidigare frisk. Sedan 1 månad tilltagande trötthet, aptitlöshet och avmagring. Varit subfebril senaste 2 veckorna. Hos distriktsläkare klagat över ont i ryggen, ordinerats Pc då rtg pulm visade misstanke om pneumoni. Fortsatt subfebril och senaste veckan allt mer ostadig på benen. För ett par dygn sedan fallit omkull och blivit sängliggande i hemmet med smärtor i ryggen.
Vid din undersökning har hon 38,2 gr temp och sedan 1/2 dygn påtagligt försvagad motorik i nedre extr, nedsatt sensibilitet symmetriskt upp till strax nedom naveln och urin/faecesinkontinens. Dunköm över mellersta bröstryggen. Rtg pulm visar förtätning i ena lungan. En pga osteoporos svårbedömd rtg kotpelare visar inget konklusivt. Vilka diagnoser bör du nu överväga? Vidare utredning? Behandling?

Svar: Anamnesen med diabetes, 3 veckors trötthet, subfebrilitet och ont i ryggen bör i första hand leda till misstanke på septisk spondylit eller intraspinal abscess. Konventionell rtg kan initialt vara negativ även vid spondylit och pat bör alltså akut utredas med MR omfattande hela kotpelaren. En spondylit med abscess eller isolerad intraspinal abscess bör akut dekomprimeras och dräneras, odling tagas och parenteralt ab-behandlas. Om paresen stått kortare tid än ett dygn, eller om den progredierat långsamt under längre tid, finns rimliga utsikter till påtaglig regress av de neurologiska symptomen. Vid akut insättande oförmåga att stå på benen förämras prognosen efter dekompression drastiskt efter ett dygns anamnes. Bråttom alltså! Inga fördröjningar p.g.a. väntan på MR, transport till och från Rtg-avd, utskrift av journal/remiss eller väntan på ambulans! Många pat kommer av dessa anledningar onödigt sent till den klinik där ingreppet utföres. Diff-diagnos i detta fall är pneumoni i kombination med metastas i kotpelaren av bröstcancer som i så fall bör utredas och behandlas med kirurgisk dekompression.

Fråga 3: Beskriv ingående den kliniska undersökningen av en "axelpatient"

Svar: Det viktigaste är att ta upp en noggrann anamnes och göra en systematisk undersökning för att bekräfta diagnos och ge underlag för behandling. Ålder: ung – instabilitet, äldre - degeneration. Yrke, idrott, trauma/spontan debut? Tidigare utredning och behandling? Utveckling av symtom med tiden? Aktuella symtom – handicap för patienten ADL/arbete: rörlighet, smärta, smärtutstrålning, vilovärk, sömnstörning, medicinering?
Smärtritning bra. Tänk på referred pain från diafragmaområdet.
Inspektion: Patienten undersöks avklädd på överkroppen. Iaktta av- och påklädning. Patienten placeras framför stor spegel. Undersökaren står bakom. Be patienten peka ut det onda området med friska handen. Asymmetri i hållning, ärr, muskelhypotrofi, svullnad, AC-led, SC-led, vingscapula noteras. Palpation förutsätter god anatomisk kunskap. Rita gärna på patienten. Identifiera: acromion spec det bakre laterala hörnet, klavikel, ac-led, proc coracoideus. Identifiera sulcus bicipitalis.
Nackrörlighet: Flexion, extension, rotation, sidovikning, kompressionstest.
Lyfta skuldror, föra fram skuldror, givaktställning.
Armbågsrörlighet: Flexion, extension, pro- och supination.
Skulderrörlighet: Flexion, extension, abduktion, utåtrotation i neutralposition och 90 graders abduktion, utåtrot/abd, inåtrotation/ext/add. Symmetriskt rörelsemönster? Smärtbåge? Mätning med vinkelmätare.
Funktionstest: Hand i nacke, nå motsatt axill, nå mun, hälla ur kanna, ta emot pengar, sätta på hatt, sätta på rock.
Axelstyrka: Vid max utåtrotation, inåtrotation (belly press, lift-off) flexion mot motstånd (supraspinatustest), abduktion. Mätning av kraft enligt Constant.
Specifika skuldertest: Instabilitet: Sulcus sign, Translation. Apprehension test. Relokationstest/containmenttest.
Impingement:Flektion-inåtrotation. Neer´s test. Hawkins test. Flektion-utåtrotation. Bakre impingement.
SC-led: Stabilitetsprövning.
AC-led: Kompressionstest. Stabilitetsprövning.
Biceps: Styrketest. Speeds test.
Distalstatus: Sensibilitet. Reflexer.
Bedövningstest: AC-led. Subakromialrum. Biceps.
Ytterligare undersökningar: Slätröntgen i tre projektioner. Ultraljud. Scintigrafi. DT, artro-DT. MRT ev. med kontast. Artroskopi och stabilitetsprövning.
Scoring, Constant. HSS

5 poäng
Fråga 5: Designen av ledartikulationen på en höftprotes påverkar dess funktion, risken för komplikationer och sannolikt också långtidsresultatet. Redogör i korthet följande.
a. Hur inverkar val av material (keramik, metall plast) på ledens funktion och risken för komplikationer?
b. Hur påverkas artikulationens funktion av ledhuvudets storlek

Svar: a. Val av material påverkar ledens friktion, graden av ledhuvudets förskjutning in i ledskålen på grund av krypning/deformering och slitage (bortnötning av material) samt risken för och effekterna av eventuella mekaniska skador. De slitagepartiklar som bildas har dessutom olika effekt vid trekroppsnötning och olika biologiska egenskaper.
Exempel: En metall/plast artikulation består vanligen av ett ledhuvud av rostfritt stål eller kobolt-krom legering som ledar mot högmolekylär plast. Slitaget är relativt högt. Dessutom tillkommer en deformering (krypning) av plasten, som sannolikt är störst under det tidiga postoperativa skedet och avtar med tiden. Leden är känslig för trekroppsnötning (hårda partiklar i leden ger lät bestående slipfåror på ett ledhuvud av metall). Stora mängder av slitagepartiklar bildas, där vissa (< 1 mikrometer) har hög biologisk aktivitet och anses kunna bidra till utveckling av benresorption i och i anslutning till gränsskiktet mellan protes och ben. På grund av plastens elasticitet är den inte fullt lika känslig för subluxationer och ev. kollision mellan femurkomponents hals och cupkanten som metall/metall och keramik/keramikleder. Metall/plast artikulationen har en i särklass god klinisk dokumentation och utgör förstahandsval vid höftledsartroplastik. Kliniska försök med cupar/plastinsatser av plast med ännu större molekylvikt än nuvarande standard och behandlade för att reducera mängden fria radikaler pågår. Dessa undersökningar talar för att slitaget kan reduceras ytterligare i en metall/plast led men uppföljningstiden är fortfarande kort i dessa studier.
Ledfriktionen blir mycket låg lägst vid användning av keramik/keramik artikulation. Detta innebär lågt slitage och mindre belastning på gränsskiktet mellan ben och protes. Keramik är hårt och har bättre motståndskraft mot trekroppsnötning. Keramik är känslig för mekanisk åverkan (t ex vid impingement, subluxation av leden), vilket fortfarande anses vara ett problem. Tunna keramikinlägg löper ökad risk för fraktur. Oförklarlig fraktur av ledhuvudet har dock blivit allt sällsyntare pga materialförbättringar.
I en metall/metall artikulation är friktionen hög. Genom mer exakt passning mellan ledhuvud och ledpanna kan friktionen reduceras. Metallens höga hållfasthet innebär att komponenterna kan göras tunnare vilket är en fördel när man vill spara benvävnaden som vid användning av ytersättningsprotes.
Ett stort antal metallpartiklar frisätts från en metall/metall led, men dessa är små och synes inte ge samma lokala påverkan på benvävnaden som plastpartiklar. Eventuella långtidseffekter av ökad frisättning av metalljoner (ökad cancerrisk, eventuell toxisk effekt på vissa organ, risk för fosterskador) som denna typ av artikulation medför är fortfarande inte helt kartlagda.
b. Friktionen i leden minskar med minskande radie på ledhuvudet. Å andra sidan ökar trycket per ytenhet (kontaktytan minskar) på acetabularkomponenten.
Ju mindre ledhuvud desto mindre ytor kommer att kontakta varandra för en given rörelse. Detta innebär att färre partiklar kan slitas av från ledytorna men ledytornas deformation och eventuell krypning (permanent deformation) av plastledskålen ökar med minskande caputdiameter.
Mindre ledhuvud innebär att risken för kollision mellan femur och acetabularkomponent av geometriska skäl ökar. En annan effekt av litet ledhuvud är att man kan göra plastkomponenten tjockare, vilket är en fördel med tanke på slitage, hållfasthet och fördelning av krafter.

Fråga 7: En 25-årig fotbollsspelare inkommer akut med klinik talande för främre korsbandsskada. Planera utredning och behandling. Informera patienten om prognos.

Svar: Svaret bör innehålla diskussion om: Patientens funktionskrav/önskemål (elitidrott/motionsidrott/yrke), behov av ytterligare utredning (rtg, punktion, MRT, artroskopi), associerade skador(meniskskada, kollateralligamentskada), indikation för kirurgisk respektive konservativ behandling, prognos för kirurgisk respektive konservativ behandling, för-/nackdelar med respektive operationsmetod (patellarsena/semitendinosus), lämplig tid för eventuell kirurgi, rehabilitering, trolig tid till återgång i idrott, risk för komplikationer(infektion/trombos)och framtida besvär (artros/instabilitet).

Fråga 8: Akut inkommande 2-3 - åring som inte vill stödja på ena benet, förefaller frisk, för övrigt oklart vad som skett. Vad tänka på? Vad utreda?

Svar: Coxitis simplex, Perthes, septisk artrit, osteomyelit, JRA, fraktur, fri kropp i fot, sarcom, misshandel. Klinisk us av hela benet och patienten, hela hudkostymen. Rtg höft, bäcken, knä, hela benet. Ultraljud höft. CRP ,SR, Hb, LPK. Vid misstanke på misshandel: inläggning för observation, rtg långa rörben, skalle, thorax, skelettscintigrafi.

3 poäng
Fråga 10: Du skall operera en Barton-fraktur. Beskriv snittföring och de strukturer du passerar på väg in till frakturen.

Svar: Bartons fraktur är en intraartikulär distal radiusfraktur oftast med samtidig luxation av carpus. Den förekommer i två varianter:
En dorsal variant: ett större eller mindre ledytebärande fragment är avlöst. En volar variant: ett volart fragment är avlöst och oftast dislocerat tillsammans med carpus som då är volart subluxerad.
Den dorsala bartonfrakturen kan behandlas konservativt men om instabilt repositionsläge krävs fixation med stift alt platta.
Den volara bartonfrakturen är instabil och kräver operativ åtgärd: Snitt volart radialt och dissektion ned mellan flexor carpi radialis och palmaris long. Flexorsenor tillsammas med n. medianus hålles ulnart och m. quadratus frias från radius. Reposition och plattfixation med liten T-platta.

Fråga 12: Namnge fyra av de vanligaste icke-maligna skelettumörerna hos en artonåring.

Svar: Cartilaginär exostos, Osteoidosteom, Icke ossifierande fibrom, Jättecellstumör, Fibrös dysplasi, Osteoblastom, Chondroblastom, Enchondrom, Chondromyx-fibrom, Adamantinom.

Tack till alla i ”skrivningsgruppen” som bidragit med frågor!