Var tredje person över 65 år och varannan person som nått åttioårsåldern faller minst en gång om året. Det innebär att det i Sverige inträffar över en halv miljon fall per år. Fall utgör merparten av olycksfall i hemmet bland äldre. Hälften av alla fall leder till någon form av skada, men endast en mindre del, ca 10%, resulterar i allvarliga skador som frakturer.

(Bilder till den här artikeln kommer inom kort.)

Hög ålder är en riskfaktor för att råka ut för fall (Bild 1). Andra riskfaktorer är sjukdom som påverkar gångförmåga, balans, syn och kognitiv förmåga, ökad medicinförbrukning och då speciellt mediciner som sänker blodtryck och lugnande mediciner. Personer som är fysiskt inaktiva har en ökad fallrisk.
Det är viktigt att identifiera vilka personer som har ökad fallrisk. Amerikanska och engelska geriatriker har tillsammans med amerikanska ortopeder utarbetat riktlinjer för att identifiera patienter med hög fallrisk. Det innebär att en person som söker sjukvård alltid ska tillfrågas om hon/han har fallit det senaste året. Om svaret är ja, ska ett enkelt gångtest utföras. Patienten ombedes att resa sig upp ur stolen, gå ca 3 meter, vända och gå tillbaka och sätta sig ner igen (Up and Go Test). Bedöms patienten vara osäker i gången eller ha svårigheter att utföra uppgiften ska en fallriskbedömning göras. Fallriskbedömning ska alltid göras för patienter som sökt sjukvård på grund av fall. Fallriskbedömningen ska innehålla en noggrann anamnes, inklusive fallanamnes, och en bedömning av fysisk funktion (ex. syn, muskelstyrka, balans, sensibilitet och reaktionsförmåga).
Ortopedkliniken i Lund kommer under våren 2005 att börja med fallriskbedömningar i nära samarbete med befintlig osteoporos screening på kliniken.
Det finns idag vetenskapliga bevis för att det går att förebygga fall. Åtgärder där flera olika yrkeskategorier samarbetar och där åtgärderna är riktade har visat sig ha bäst effekt. Åtgärderna kan innefatta sanering av medicinförbrukning, träning av muskelstyrka och balans, anpassning av hemmiljö och optimering av olika sorters hjälpmedel. Som basstrategi i allt förebyggande arbete ska ingå information om fallrisk för att medvetandegöra dessa risker för individen.

Viktigt vara aktiv som äldre
Med ökad ålder avtar den fysiska förmågan. Det är därför viktigt att fortsätta vara fysiskt aktiv även på äldre dar. Genom regelbunden motion kan muskelstyrka och balans bibehållas eller förbättras och därmed minskas risken för att falla. Promenader är en utmärkt form av motion för äldre. Det är också viktigt att komma ihåg att vardagliga aktiviteter som att städa, tvätta, gå och handla, och att sköta trädgården för en äldre person också har en positiv inverkan på den fysiska förmågan.
Profane är ett europeiskt nätverk vars syfte är att förebygga fallolyckor och förbättra balansförmågan hos äldre. På lång sikt är målet att utveckla vetenskapligt testade metoder för förebyggande åtgärder för att minska antalet fallolyckor och frakturer i Europas allt äldre befolkning.

Storrt antal länder medverkar
I nätverket ingår 25 forskargrupper från 13 länder. Sverige representeras av grupper i Lund och Umeå. Arbetet inom Profane är uppdelat på fyra olika intressegrupper, som har samrått med världens experter inom respektive område. En grupp jämför de begrepp som finns inom området för att beskriva åtgärder och resultat. De beskriver fallolyckor, skador, psykologiska konsekvenser, fysisk aktivitet och livskvalitet.
En annan grupp arbetar med kliniska bedömningar och åtgärder. Den tredje gruppen undersöker hur man på bästa sätt undersöker balansförmågan och den fjärde gruppen kartlägger psykologiska mekanismer bakom fallolyckor.
Yrkesgrupper som ingår är bland annat läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor, psykologer, tekniker av olika slag samt företagare, som ska tillverka de instrument som tas fram.

Stora resurser avsätts i England
Nätverket jobbar gruppvis och träffas för att utbyta erfarenheter och lägga upp strategier för kommande arbete. Profane har en hemsida, där alla som vill kan gå in och söka mer information inom området: www.profane.eu.org
Så här långt kan vi konstatera att det inom Europa finns stora skillnader mellan länderna i många avseenden, vilket inte är så förvånande. England har till exempel nationella riktlinjer för att bedöma risk för fallolyckor och har avsatt stora resurser för förebyggande åtgärder. I andra länder pågår försök med fallförebyggande enheter. Det finns ett stort antal mätredskap, varav ett fåtal är bedömda som pålitliga. Nya undersökningsskalor och hjälpmedel har tagits fram, vilka för närvarande testas i kliniskt arbete inom olika länder.

Fragilitet
Osteoporos är vanligt hos äldre och med den definition som har fått internationellt genomslag (osteoporos = bentäthet < 2.5 SD jämfört med yngre frisk befolkning) har Sveriges befolkning den näst högsta andelen osteoporotiker i världen efter Norge. På ortopedkliniken i Lund har vi sedan november 2002 mätt bentäthet på alla patienter mellan 50 och 75 år med höftfraktur, kotfraktur, proximal humerusfraktur och/eller distal radiusfraktur. Bland dessa hade endast 13% normal bentäthet. 42% av patienterna hade osteoporos och 45% hade övergångsformen osteopeni med sänkt bentäthet.

Uppspårning och instruktioner
En osteoporossjuksköterska arbetar med uppspårning och instruktioner av patienterna i samarbete med ortopedkirurger. Mätresultaten samt rekommendation om uppföljning och behandling sändes med till uppföljande besök hos patientens ordinarie läkare som en service till primärvården. Patienter som opereras för sin distala radiusfraktur eller proximala humerusfraktur följs rutinmässigt med frågeformulär under flera tillfällen för att mäta patientens funktion och livskvalitet och utvärdera hur den ortopediska behandlingen av dessa patienter skall förbättras.
Den första frakturen, ofta en distala radiusfraktur, är en uppenbar riskfaktor för uppkomst av andra frakturer såsom höftfrakturer. Distala radiusfrakturer är mycket vanliga i åldersgruppen 45-65 år och majoriteten av patienterna är kvinnor. Personer som haft en höftfraktur har signifikant större risk att få höftfraktur på andra sidan inom de närmaste åren efter den första frakturen. Kostnaden för behandling av en höftfraktur under två år inklusive eventuellt behov av kompletterande operationer uppgår till cirka 120 000 kronor per patient.
En fallpreventiv mottagningsverksamhet vid Ortopedkliniken för att förhindra uppkomst av ytterligare fallskador och frakturer har startats. Fallutredning och utvärdering av bentätheten förväntas bli kostnadseffektiva insatser. En sjukgymnast bedömer fallrisken och instruerar och motiverar patienterna till träning.

Näringsdryck minskar komplikationer
Vi arbetar även för att optimera höftfrakturpatienternas totala situation med tillräckligt intag av föda och dryck, smärtstillning, prevention mot trycksår och ett snabbt omhändertagande från ankomsten till akutmottagning till dess patienterna blir opererade. Vi har studerat nutritions- och vätskeintaget hos patienter med höftfraktur och trots uppmaning att äta och dricka ordentligt får patienter med sjukhusets standardkost endast 54% av sitt optimala energibehov och 64% av vätskebehovet.
Med extra näringstillskott tillsammans med sjukhuskosten nådde totala energi- och vätskeintaget nästan upp till den kalkylerade behovsnivån för dessa patienter. Mängden komplikationer, främst bestående av infektioner, var signifikant lägre i den välnutrierade gruppen. För närvarande får alla patienter med höftfraktur speciell näringsdryck två gånger dagligen.
Redan under ambulansfärden får nu patienterna smärtstillning, vätska intravenöst och syrgastillförsel. Väntetiden på hårda britsar har förkortats genom att patienterna förs direkt från röntgenavdelningen till en säng på vårdavdelning efter konstaterad höftfraktur. Alla patienter riskbedöms för trycksår, och de i riskzon läggs på specialmadrasser. Med dessa åtgärder har trycksårsuppkomsten under vårdtiden halverats. Speciellt intresse har ägnats åt typen av anestesi och mediciner för att motverka konfusion. Prioriteringsgraden av patienterna inför operation har också höjts.

Frakturer
Frakturer hos äldre är ett ökande problem med betydande sjukvårdsekonomiska konsekvenser (Bild 2). Varannan kvinna och var fjärde man vid 50 års ålder har prognostiserats få någon fraktur under sin återstående levnad. Problemet med osteoporos och benskörhetsfrakturer får sin största konsekvens i samband med höftfrakturerna. Vid 50 års ålder är risken att framöver få en höftfraktur 23% för kvinnor och 11% för män. Höftfrakturer tillhör de mest vårdkrävande grupperna inom sjukvården. Alla dessa patienter behöver operation och sjukhusvård. De konsumerar inom ortopedin 25% av samtliga vårddagar på sjukhus. Enligt Socialstyrelsens registreringar uppkommer 25 000 distala radiusfrakturer och 18 000 höftfrakturer årligen i Sverige.
Vården har successivt förbättrats med snabb mobilisering av patienten och fortsatt rehabilitering i hemmet, vilket har minskat vårddagarna på sjukhus avsevärt (Bild 3). Det nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT visar att medelvårdtiderna för höftfrakturpatienter halverats under de senaste 15 åren. De har minskat från 19 dagar 1988 till 10 dagar 2003. Under 1988 hade inget sjukhus medelvårdtid under 10 dagar och tiderna fördelade sig med bred spridning upp mot 27 dagar. Som positiv kontrast registrerade inget sjukhus år 2003 medelvårdtid över 17 dagar och det finns en stor andel av klinikerna med medelvårdtider mellan 8 och 12 dagar. Någon enstaka klinik med extremt kort medelvårdtid (4 dagar) kombinerar detta med att sända majoriteten av patienterna till sjukhusbunden rehabiliteringsvård. Majoriteten av klinikerna försöker dock få hem patienterna till deras ursprungliga boendeform och detta har lyckats till i genomsnitt 50% under båda tidsperioderna.

Antalet äldre ökar - liksom problemen
Rationaliseringen av höftfrakturbehandlingen har möjliggjort att den ökande mängden höftfrakturer kunnat tas om hand väsentligen med tillgängliga sjukvårdsresurser. Problemet fortsätter dock att öka. Antalet äldre ökar i befolkningen, vilket leder till ytterligare ökning av antalet höftfrakturer. Ytterligare optimering av hela behandlingskedjan är nödvändig liksom prevention av frakturuppkomst (Bild 4). Här utgör de patienter som fått sin första fraktur en selekterad målgrupp extra lämpad för diagnostik och preventiva åtgärder.

Fallförebyggande åtgärder
Det finns ett starkt samband mellan fall och frakturer. Även om de flesta fall inte resulterar i en fraktur, så har de flesta frakturerna bland den äldre befolkningen, orsakats av ett fall. Därför bör fallförebyggande åtgärder utgöra en naturlig del i arbetet med att förebygga frakturer.

© Copyright Ortopediskt Magasin.