Under SOF-mötet i Gävle 2004 hölls ett symposium om en vanlig, men ofta mycket svårbehandlad skada, proximal humerus fraktur. En av världens bäst kända och mest respekterade axelkirurger, professor Christian Gerber, höll en översiktsföreläsning om behandling av axelnära frakturer, med speciell inriktning på den osteoporotiska patienten.

Pseudartros pre- och postop.

Pseudartros behandlad med omvänd axelprotes (Delta 3).

Caput nekros.

Fraktur läkt i varus där valgus osteotomi kan övervägas.

Två-fragmentsfraktur, opererad med märgspik som placerats ventralt och skurit ut ur ledhuvudet. Reoperation med PHILOS platta.

Ihrman Fracture Nail.

Gerber förordade kirurgisk behandling vid ett flertal komplicerade frakturer, och visade flera bildsekvenser på lyckade fall, även om en del komplikationer också förekom. Som motvikt till de kirurgiskt dominerade åsikterna pratade sig Karol Zyto, Stockholm, varm för konservativ behandling, även vid splittrade och felställda frakturer, inte minst p.g.a. de stora riskerna för komplikationer, caput nekros och funktionsnedsättning i det långa perspektivet. Övriga talare var Anders Ekelund, Stockholm, som informerade om tidiga och sena komplikationer och Robert Ihrman, Jönköping, som beskrev en ny behandlingsmetod; nedan följer en resumé av deras anföranden. Moderatorer var Jon Karlsson, Göteborg och Lennart Hovelius, Gävle.

Komplikationer vid proximala humerusfrakturer
Viktigast i samband med behandling av splittrade frakturer är att undvika komplikationer. En viktig sak i detta sammanhang är röntgenbilder av hög kvalitet. Tre projektioner rekommenderas; frontal, sida och en axillär projektion. Datortomografi på de komplexa frakturerna är ofta nödvändigt Denna undersökning underlättar inte klassifikationen av frakturen, men den ger viktig information avseende fragmentens lokalisation och storlek samt ledytans utseende. Om behandlingen av frakturen är operativ, är val av osteosyntesmaterial av största vikt. En rekommenderad behandlingspolicy är:

1. Kraftigt dislocerade/avhoppade collum chirurgicum frakturer. Kort märgspik med låsskruvar (Polarus)
2. Tre- och vissa fyrfragmentsfrakture:. Platta med vinkelstabila skruvar (Ex. PHILOS)
3. De flesta fyrfragmentsfrakturer: Halvprotes för frakturer (Ex. Global Fx)

Komplikationer kan indelas i tidiga och sena. Tidiga komplikationer är infektion och sekundär dislokation av frakturen medan klassiska sena komplikationer är caputnekros, pseudartros eller felläkt fraktur.

Kontrollröntgen
Misstanke om infektion bör föranleda kontrollröntgenundersökning och blodprover SR, CRP samt odlingar. Om osteosyntesen är stabil kan den ofta behållas och infektionen behandlas med debridering av mjukdelar och antibiotika. Om osteosyntesen inte ger frakturstabilitet krävs i regel att denna tas bort samtidigt som man genom förnyad fixation försöker uppnå frakturstabilitet. Detta är dock ofta mycket svårt.

Olämplig fixationsmetod
Sekundär dislokation (frakturhaveri) beror ofta på att en olämplig fixationsmetod valts från början. De flesta patienter är äldre med osteoporos vilket ställer stora krav på fixationsmetod. De nya plattorna med vinkelstabila skruvar, som har presenterats de allra senaste åren fungerar bra även i osteoporotiskt skelett varför dessa har fått en ökad användning. Samtidigt kräver plattfixation större friläggning och risk att blodcirkulationen påverkas. Flera studier pågår för att utvärdera dessa nya implantat. Vid sekundärdislokation är revision som regel nödvändig. Ingreppet är oftast tekniskt besvärlig och kräver i regel byte av osteosyntesmetod eller ibland protes. Antegrad kort märgspik vid 2-fragmentsfrakturer (collum chirurgicum) fungerar ofta utmärkt och tillåter omedelbar mobilisering. Det är viktigt att göra hålet för märgspiken på korrekt plats, d.v.s. större delen av ingångshålet skall vara på broskytan och endast en mindre del ut i tuberculum majus. Det är också viktigt att reponera frakturen så man ser att ingångshålet verkligen är på toppen av ledkulan. Ett vanligt fel, som ofta leder till frakturhaveri, är att man fört in spiken i ventrala delen av ledkulan, vilket kan leda till att spiken skär igenom ledkulan (Bild).

Smärta vid caputnekros
Caputnekros som ger upphov till smärta och nedsatt rörlighet behandlas med hemiartroplastik (Bild). Om frakturen läkt med liten felställning blir resultatet bättre jämfört med om frakturen läkt med stor felställning. Vid större felställningar och caput nekros kan det vara nödvändigt att använda en s.k. omvänd axelprotes (Delta 3).
Pseudartros är en relativt ovanlig komplikation. Om pseudartrosen skapar smärta och dålig funktion, oftast nedsatt rörlighet och instabilitet i frakturen (hela armen känns instabil), bör kirurgi diskuteras. Här måste den behandlande läkaren bestämma sig för att försöka skapa läkning i pseudartrosen eller att istället välja artroplastik. Om det proximala fragmentet inte är alltför litet och ledkulan ser ut att kunna överleva görs med fördel ett försök med bentransplantation och fixation av pseudartrosen. Olika tekniker finns. En mycket användbar teknik är att göra en fixation med märgspik och efter upprensning använda ben från crista iliaca (Bild). Under sista året har tillväxtfaktorer använts i dessa fall genom att blod från patienten centrifugeras och aktiverat trombocytkoncentrat appliceras i pseudartrosen.
Om patienten är gammal eller det bedöms att ledkulan ej kommer att överleva, rekommenderas artroplastik. Detta kan vara tekniskt svårt och ibland är det nödvändigt använda en omvänd axelprotes (Bild).
Felläkta frakturer, där slutresultatet är nedsatt rörlighet och smärta är svårbehandlade. Det finns dock endast få rekommendationer kring hur dessa ska handläggas. Utredningen innefattar undersökning med slät-röntgenundersökning och datortomografi med 3-D rekonstruktioner. Därefter bör klinisk presentation och röntgenutseende utvärderas för att bedöma om det med hjälp av osteotomi är möjligt att förbättra patientens funktion. Den vanligaste är osteotomi av en felläkt tuberculum majus. Mer komplexa osteotomier är mycket ovanliga, men förekommer, t. ex. valgus osteotomi p.g.a. fraktur som läkt i varus (Bild). Ibland är det nödvändigt att operera felläkta frakturer med artroplastik. I dessa fall kan det också vara indikation för att använda omvänd axelprotes.
Osteosyntes med s.k. Enderteknik är välkänd.
Principen bygger på att rotatorcuffen är starkare än det osteoporotiska benet.
Skruvar i osteoporotiskt ben ger sällan bra hållfasthet och bör undvikas runt axeln.
Ihrman Fracture Nail är en vidareutvecklad Enderspik med ett större huvud för bättre rotationsstabilitet, hålet i spikhuvudet är avrundat, i syfte att minska risken för att den sutur som skall stabilisera frakturen och mjukdelarna inte skall gå av. Spikpetsen är avrundad för enklare penetration av benet.
Tekniken är säker och ger jämfört med litteraturen ett likvärdigt resultat som andra operationstekniker avseende läkning och risk för komplikationer. Metoden är dessutom kostnadseffektiv (Bild).

Författarna: Jòn Karlsson är professor vid ortopediska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg, Anders Ekelund är professor på ortopedkliniken på S:t Görans sjukhus i Stockholm och Robert Ihrman är överläkare på ortopedkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping.

© Copyright Ortopediskt Magasin.