Operation av cancerpatienter
kan förhindra förlamning


Patienter med kotmetastaser som ger förlamningssymptom kan bli hjälpta av dekompression av ryggmärgen och stabilisering. Problemet är att välja ut vilka patienter som har glädje av operation.

Är förlamningssymptomen för uttalade hjälper inte kirurgi, inte heller om patientens sjukdom är så avancerad att hon dör inom någon månad. Omvänt kan patienter med smärta men utan neurologiska bortfallssyndrom oftast få tillräcklig palliation med strålbehandling, bisfosfonater och annan icke-kirurgisk behandling.
Konsten vid omhändertagande av patienter med kotmetastaser och symptom av ryggmärgskompression är framförallt att välja rätt behandlingar till rätt patient. För god palliation krävs nästan alltid ett multimodalt omhändertagande av onkolog, läkare vid palliativa enheter i hemmet, smärtspecialist och ibland ortopedkirurg.

Patientserie
Vi har analyserat en konsekutiv serie av 282 patienter som opererats för metastaser i bröst- eller ländryggen 1990 till 2001 (Eur Spine J 2006). Medianåldern var 66 (22-93) år och 69% var män. Att flertalet var män berodde på att prostatacancer var den vanligaste primärtumören (40%) följt av bröst- (15%), njur- (8%) och lungcancer (7%). Mediantid mellan diagnos av primärtumör och operation för kotmetastas var 2 (0-26) år. Den var kortast för patienter med lungcancer (5 månader) och längst för de med bröstcancer (6 år).
80% av patienterna blev opererade för metastas i bröstryggen och endast 20% i ländryggen. Det stora flertalet hade utbredd spridning av sin cancer, endast 13% hade en solitär skelettmetastas. I hälften av fallen berodde ryggmärgskompressionen på kombination av patologisk kotkompression och tumör, medan i hälften var det enbart tumör som växte epiduralt som gav neurologiska symptom.
Vår främsta indikation för operation var neurologiskt bortfall på grund av tryck mot ryggmärg eller cauda equina. Därför hade enbart 8% av patienterna normal motorisk funktion medan 62% inte kunde gå alls och 30% kunde gå med stöd.

Operation
Bakre dekompression av ryggmärgen (laminektomi) och stabilisering med stag var vår huvudsakliga behandling (212 patienter). I 47 fall, då någon instabilitet inte ansågs föreligga, utfördes enbart dekompression. I 23 fall utfördes främre dekompression och kotkroppen rekonstruerades med cement och stag/platta. Vi använde aldrig bentransplantat och patienterna mobiliserades utan korsett. Operationens mediantid var 3 timmar och blödning 1500 ml. Under senare år har vi lyckats minska operationstiden till 2 timmar. 90% av patienterna opererades dagtid.

Resultat
Komplikationer var vanliga, totalt 20%. Bland systemkomplikationer var tromboembolism vanligast (21 fall) och postoperativ infektion (34 fall) var den vanligaste lokala komplikationen. Lång operationstid och stor blödning var faktorer relaterade till ökad risk för infektion.
13% av patienterna dog inom en månad efter operation. Endast hälften överlevde 6 månader och en tredjedel ett år. Tråkigt nog har vi inte blivit bättre på att selektera patienter till kirurgi, överlevnadskurvan var exakt densamma för dem som opererades i början på 90-talet som i början på 2000!
Viktigt att veta är att varken patientens ålder eller grad av förlamningssymptom var relaterat till överlevnad. Utbredning av metastaser var däremot avgörande för prognos: 50% med solitär skelettmetastas överlevde ett år, jämfört med 30% av de med flera skelettmetastaser och endast 10% av de med metastaser till lunga, hjärna eller lever.
Den neurologiska funktionen vid utskrivning var förbättrad hos 70% och försämrad hos 5%. Av de 144 som inte kunde gå preoperativt kunde 100 gå med stöd vid utskrivning. Den neurologiska förbättringen vidmakthölls hos de flesta patienter - 80 till 90% av patienterna kunde gå vid 6 månaders, 1 års och 2 års uppföljning. 29 patienter (10%) blev reopererade, antingen på grund av ryggmärgskompression på samma nivå, eller på en ny nivå.

Diskussion
Denna serie av cancerpatienter med kotmetastaser skiljer sig från många andra publicerade serier. Vi anser att det är det neurologiska bortfallet som är den viktigaste indikationen för operation och inte smärta. En randomiserad studie där man jämförde strålbehandling med kirurgi för patienter med ryggmärgskompression fick avbrytas då de som opererats fick betydligt bättre gångfunktion (Lancet 2005). Enligt vår mening så kan de flesta patienter med smärta från metastaser men med normal neurologisk funktion få tillräcklig palliation utan kirurgi.
Det finns både likheter och olikheter jämfört med patienter som vi opererat för metastaser i proximala femur (JBJS 2005) som rapporterades i Ortopedisk Magasin 4/05. Medelåldern, den postoperativa överlevnaden och reoperation var nästan exakt lika. Däremot hade serien med kotmetastaser en stor övervikt av män då prostatacancer var den helt dominerande primärtumören, i motsats till patologisk fraktur i femur där bröstcancer är vanligast. Det är möjligt att mer aktiv behandling av prostatacancerpatienter med strålbehandling och bisfosfonater skulle kunna minska incidensen av förlamning.

Stabilisering vanligast
De flesta patienter har utbredda kotmetastaser och bakre dekompression och stabilisering är och förblir den mest använda operationsmetoden. För patienter med enstaka metastaser med patologisk kotkompression är främre utrymning och rekonstruktion av kotkroppen med cement ett alternativ. Vi har också börjat med vertebroplastik vid svår smärta utan ryggmärgskompression, men om detta ger bättre resultat än konventionell strålbehandling återstår att se.

Svårt ange exakta kriterier
De flesta sjukvårdsregioner i Sverige har vårdprogram för omhändertagande av patienter med skelettmetastas utarbetade av Onkologiska Centra (t. ex. i Stockholm-Gotland: www.sll.se/oc). Patienter med tecken på ryggmärgskompression skall utredas akut med MR och röntgen, man skall överväga kortison i högdos och de skall bedömas av ortoped och onkolog tillsammans. Om patienten är helt plegisk är det tveksamt om dekompression lönar sig, om patienten inte har mycket god prognos att leva mer än ett år, t ex solitär metastas av njurcancer eller nyupptäckt prostatacancer. Det är svårt att ange exakta kriterier för patienter som inte skall opereras men de med lågt Hb, lung- eller levermetastaser, eller primär lungcancer har ofta så kort förväntad överlevnad att de inte får glädje av kirurgisk behandling.

Samarbete med onkologer
Patienter med metastaser lever allt längre vilket gör att fler patienter med kotmetastaser kan behöva kirurgisk behandling. Samtidigt kan förebyggande behandling med bisfosfonater och strålbehandling göra att incidensen av ryggmärgskompression vid kotmetastaser minskar. Ett nära samarbete med onkologer är nödvändigt för att välja rätt blandning av olika palliativa åtgärder i varje enskilt fall.

Författaren: Henrik Bauer, Karl-Åke Jansson och Rikard Wedin är samtliga verksamma vid Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna

Referenser
Bauer HCF. Annotation: Controversies in the surgical management of skeletal metastases. J Bone Joint Surg Br. 2005 87:608-17.

Jansson K-Å, Bauer HCF. Survival, complications and outcome in 282 patients operated for neurological deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases. Eur Spine J. 2006 15:196-203.

Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomized trial. www.thelancet.com 2005 366: 643-8.

Wedin R, Bauer HCF. Surgical treatment of skeletal metastatic lesions of the proximal femur: endoprosthesis or reconstruction nail? J Bone Joint Surg Br. 2005 87:1653-7.

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.