Cortison vid diskbråckskirurgi
-kan det vara något?


De kirurgiska resultaten vid lumbala diskbråck har genom åren visats sig stabilt bra. Dock finns det en inte ringa morbiditet med avseende på såväl ryggsmärta som ischiasbesvär i efterförloppet hos 15-20 procent av patienterna. En ide att förbättra resultaten har varit att kombinera kirurgi med cortison.

Den teoretiska bakgrunden grundar sig på djurstudier som visat att cortison lokalt kunna dämpa effekten av nucleus pulposus på nervrötter(2).
Vid kirurgin påverkar man den mekaniska orsaken till nervsmärtan och med hjälp av cortison torde även den kemiska delen kunna adresseras.
I ett par kliniska studier(3-5) där man använt cortison peroperativt har det visats kunna påverka smärtan postoperativt och förkorta vårdtiden medan i andra studier(6, 7) ingen effekt har konstateras.

Hög dos cortison
I vår studie(8) valde vi en relativt hög dos cortison såväl lokalt som systemiskt, då denna kombination påverkade positivt den postoperativa smärtan i det korta perspektivet i en studie(5). Studien var prospektiv, randomiserad och dubbel-blind.
Uppföljning skedde 6 gånger under de två första postoperativa åren. Bland annat studerades vårdtiden, smärtan med VAS-instrument funktion med hjälp av DRI(9) samt noterades återgång till heltidsarbete. I studiegruppen (n=38) erhöll patienterna 250 mg Solu-Medrol intravenöst och 160 mg Depo-Medrol intramuskulärt vid nedsövningen samt 80 mg Depo-Medrol ingjutet i en fettkudde som lades över laminectomin vid avslutandet av ingreppet, medan kontrollgruppen (n=42) fick koksalt. Ingreppet utfördes med hjälp av operationsmikroskop. Vid uppföljningen fann vi en signifikant kortare vårdtid i cortisongruppen (1,7 dagar) jämfört med kontrollgruppen (2,3 dagar).
Smärtan skattades på en hundragradig VAS som den värsta under den senaste veckan vid varje uppföljning. Den var också signifikant lägre under de två uppföljningsåren i cortisongruppen.

Snabbare återgång till heltidsarbete
Återgång till heltidsarbete var såväl snabbare och till en högre grad i cortisongruppen. Den upplevda funktionsförbättringen med DRI visade ingen statistisk signifikant skillnad men en tendens till det bättre i studiegruppen En fara med cortison skulle kunna vara en ökad infektionsrisk(10), men någon sådan kunde vi inte upptäcka.
En patient med diskit 6 månader postoperativt noterades men denne var i kontrollgruppen. Då vi inte fann annat än positiva effekter vid denna undersökning har vi fortsatt med förstärkt diskbråckskirurgi med cortison enligt studieupplägget men med en förändring att vi uteslutit fettkudden, så vi administrerar 80 mg Depo-Medrol ned över roten och duran vid avslutningen av ingreppet.


Författaren: Anders Lundin är överläkare vid Ortopedkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro


Referenser
1.Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Svensson O. Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res 1999(361):116-22.

2.Olmarker K, Byrod G, Cornefjord M, Nordborg C, Rydevik B. Effects of methylprednisolone on nucleus pulposus-induced nerve root injury. Spine 1994;19(16):1803-8.

3.Watters WC, 3rd, Temple AP, Granberry M. The use of dexamethasone in primary lumbar disc surgery. A prospective, randomized, double-blind study. Spine 1989;14(4):440-2.

4. Mirzai H, Tekin I, Alincak H. Perioperative use of corticosteroid and bupivacaine combination in lumbar disc surgery: a randomized controlled trial. Spine 2002;27(4):343-6.

5.Glasser RS, Knego RS, Delashaw JB, Fessler RG. The perioperative use of corticosteroids and bupivacaine in the management of lumbar disc disease. J Neurosurg 1993;78(3):383-7.

6. Lavyne MH, Bilsky MH. Epidural steroids, postoperative morbidity, and recovery in patients undergoing microsurgical lumbar discectomy. J Neurosurg 1992;77(1):90-5.

7. Manniche C, Lauritsen B, Vinterberg H. Peroperative prednisolone fails to improve the clinical outcome following surgery for prolapsed lumbar intervertebral disc. A randomized controlled trial. Scand J Rheumatol 1994;23(1):30-5.

8. Lundin A, Magnuson A, Axelsson K, Kogler H, Samuelsson L. The effect of perioperative corticosteroids on the outcome of microscopic lumbar disc surgery. Eur Spine J 2003;12(6):625-30.

9. Salen BA, Spangfort EV, Nygren AL, Nordemar R. The Disability Rating Index: an instrument for the assessment of disability in clinical settings. J Clin Epidemiol 1994;47(12):1423-35.
10. Lowell TD, Errico TJ, Eskenazi MS. Use of epidural steroids after discectomy may predispose to infection. Spine 2000;25(4):516-9.

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.