Diskproteskirurgi i ländryggen har under senare år lanserats som ett alternativ till fusionskirurgi för kronisk ländryggssmärta, s.k. segmentell rörelsesmärta (SRS). Sedan de första mer systematiska kliniska försöken startade i Öst-Berlin av Karin Büttner-Janz och Kurt Schellnack 1984, har mer än 30 000 diskproteser inplanterats i människor. Av dessa är endast c:a 700 rapporterade i vetenskapliga tidskrifter.

Charité.

Maverick.

ProDisc.

Tekniken innebär att hela den aktuella disken, förutom det yttre skiktet av anulus fibrosus, avlägsnas och ersätts med en diskprotes (s k total disc replacement).
På marknaden finns numera ett relativt stort antal olika diskproteser. De tre vanligaste är SB Charité (DePuy Spine, Fig 1), ProDisc (Synthes, Fig 2) och Maverick (Medtronic, Fig 3).
Tanken bakom diskproteskirurgi är att en degenererad disk är den huvudsakliga orsaken till smärta i ländryggen och motiven som anförs till förmån för diskproteskirurgi kan sammanfattas enligt följande:
• Missnöje med resultat av fusionskirurgi.
• Stor risk för progredierande diskdegeneration i angränsande segment efter fusion.
• Bevarad segmentell rörlighet.
• Bevara/återställa diskhöjd och därmed reducera ev. rotkanalstenos.
• Avlasta facettleder och förhindra artrosutveckling i dessa leder.
Patienter som idag anses vara lämpliga för diskproteskirurgi är en mindre grupp av de som idag genomgår fusionskirurgi. Som kontraindikationer för total diskersättning anges i allmänhet (1):
• Central/lateral stenos
• Uttalad Facettartros
• Spondylolys eller spondylolisthes
• Diskbråck med rotkompression
• Skolios
• Osteoporos
• Tidigare laminectomi eller facettectomi
• Mycket uttalad disksänkning (diskkollaps)
Som en utgångspunkt för de vetenskapliga evidens, som idag finns för diskproteskirurgi, kan vi granska ovanstående motiv för metoden.

Missnöje med resultaten av fusionskirurgi
I Svenska Rygg studien (2) visades att 63% av patienterna var förbättrade två år efter kirurgi jämfört med 29% efter konventionell sjukgymnastik. I Nationella Ryggregistret (www.4S.nu, Årsrapport 2005) rapporteras att 59% är nöjda två år efter fusion för kronisk SRS. Nyligen har tre andra studier publicerats (3-5) med likvärdiga resultat men ingen signifikant skillnad mellan fusionskirurgi och modern fysioterapi med kognitiv beteendeterapi (KBT).
Diskproteskirurgi finns idag utvärderad i två randomiserade studier. I den ena (6) har 205 Charité-proteser jämförts med 99 främre intercorporala fusioner. Vid 2-årsuppföljning förelåg ingen kvarvarande signifikant skillnad i resultatet avseende Oswestry, VAS-ryggsmärta eller ”Overall success”. Däremot var diskprotespatienterna mer nöjda med ingreppet (74% jämfört 53% efter fusion). I den andra studien (7) som endast är en delrapport av en större studie, har 55 diskproteser jämförts med 23 kombinerade främre/bakre fusioner. Vid 1-årsuppföljning (69% av patienterna) förelåg ingen signifikant skillnad avseende Oswestry eller VAS-ryggsmärta.
Det kliniska resultatet efter diskproteskirurgi har alltså ännu inte dokumenterats vara bättre än fusionskirurgi eller modern fysioterapi.

Risk för progredierande diskdegeneration i angränsande segment efter fusion
Risken för detta efter fusionskirurgi är omtvistad. Å ena sidan finns rapporter med mer än 30% utveckling av ny diskdegeneration efter 5 år (8) och beräknat behov av ny kirurgi i 37% efter 10 år (9). Å andra sidan har också rapporterats avsaknad av skillnad i förekomst av ny diskdegeneration 10 år efter främre fusion jämfört med kontrollgrupp (10), och förekomst hos bara 1 av 32 patienter efter drygt 7 år (11). Sammantaget är resultaten motstridiga och det är likaså oklart vad som är naturalförloppet hos dessa patienter utan operation.. Vad gäller diskproteser finns inga resultat över huvud taget rapporterade. I de publicerade långtidsuppföljningarna (12, 13) är frågan inte studerad.

Bevarad segmentell rörlighet
Detta, som är själva grundtanken med diskprotes, är också det vanligaste argumentet för metoden. Det är framför allt av intresse om rörligheten bevaras på längre sikt. I den randomiserade Charité studien (6) rapporterades medelvärdet för den segmentella rörligheten till 7 gr vid 2-årsuppföljningen. En annan studie av Charitéprotesen (14) rapporterades 10 gr efter 10-13 år. Eftersom mätfelet för segmentell rörlighet på slät-röntgen är åtminstone 5 gr (15) är det av intresse att veta hur många patienter som har uppmätt värde under 5 gr, men detta anges inte i någon av artiklarna.
Två långtidsuppföljningar (12, 16), rapporterar 74% resp 78% orörliga segment efter 7-10 resp 15-19 år.
Sammantaget finns alltså inte några övertygande evidens för att rörligheten på sikt bevaras efter diskprotesimplantation.

Återställande av diskspatiets höjd
Detta återställs i signifikant grad efter diskprotesimplantation (17). Endast enstaka fall av subsidence har rapporterats.
Avlastning av facettlederna
Tanken är att återställd diskhöjd skall avlasta facettlederna och förhindra utveckling av facettartros. Biomekaniska laboratoriestudier har beskrivit detta men om det förekommer in vivo är ej belagt. Det finns inte heller några studier som dokumenterar att diskproteser har skyddande effekt mot facettartros på sikt.

Komplikationsrisk
I den randomiserade studien med Charité-proteser rapporterades 10% komplikationer relaterade till det främre ingreppet som sådant i båda grupperna (diskprotes resp främre fusion). Ytlig sårinfektion i 6% resp 2% och re-operation i 5% resp 9%. Protesrelaterade komplikationer krävde re-operation i 7 fall (en protesluxation och i övriga fall ”collapse or subsidence of implant”). I en översikt av 500 Charitéproteser beskrivs 27 komplikationer (18) med två fall av främre luxation av diskprotes varav ett fall med kompression av aorta och vena cava. I denna och flera andra rapporter beskrivs enstaka fall av sexuell dysfunktion men det framgår inte i någon av rapporterna hur aktivt detta efterfrågats (19). Hög frekvens av allvarliga komplikationer finns inte rapporterad, men samtidigt finns flera personliga rapporter om mycket stora tekniska svårigheter vid behov av revisionskirurgi vid t ex infektion eller protesluxation.

Sammanfattning
Med tillämpning av de kriterier Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), anger för nivå på vetenskaplig evidens vid kliniska studier kan man kort sammanfatta ovanstående med att det föreligger ”måttlig evidens” för att lumbal diskprotes enligt Charité ger lika bra kliniska resultat som fusion vid 2-årsuppföljning. Diskhöjden återställs och synes bevarad i flertalet fall. Däremot är det oklart om den segmentella rörligheten kvarstår på längre sikt, liksom det är oklart om nytillkommen diskdegeneration i angränsande segment eller facettartros i det opererade segmentet på sikt förhindras.
F n pågår i Skandinavien tre randomiserade kontrollerade studier där diskprotes jämförs med olika typer av fusionskirurgi och kognitiv beteendeterapi. Resultat av studierna föreligger ännu inte men förväntas inom de närmaste 2-4 åren.

Författaren: Olle Hägg är överläkare på ortopediska kliniken, SU/Sahlgrenska, Göteborg och Svante Berg är överläkare på Stockholm Spine Center, Stockholm

Referenser
1. Huang RC, Lim MR, Girardi FP, Cammisa FP, Jr. The prevalence of contraindications to total disc replacement in a cohort of lumbar surgical patients. Spine 2004;29(22):2538-41.

2. Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26(23):2521-32; discussion 2532-4.

3. Brox JI, Reikeras O, Nygaard O, Sorensen R, Indahl A, Holm I, et al. Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006;122(1-2):145-55.

4. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A, et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28 (17): 1913-21.
5. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, Yu LM, Barker K, Collins R. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. Bmj 2005;330(7502): 1233.

6. Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, Hochschuler SH, Geisler FH, Holt RT, et al. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine 2005;30(14):1565-75; discussion E387-91.

7. Zigler JE. Lumbar spine arthroplasty using the ProDisc II. Spine J 2004;4(6 Suppl):260S-267S.

8. Rahm MD, Hall BB. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disord 1996;9(5):392-400.

9. Ghiselli G, Wang JC, Bhatia NN, Hsu WK, Dawson EG. Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(7):1497-503.

10. Penta M, Sandhu A, Fraser RD. Magnetic resonance imaging assessment of disc degeneration 10 years after anterior lumbar interbody fusion. Spine 1995;20(6):743-7.

11. Ghiselli G, Wang JC, Hsu WK, Dawson EG. L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine 2003;28(12):1275-80; discussion 1280.

12. Putzier M, Funk JF, Schneider SV, Gross C, Tohtz SW, Khodadadyan-Klostermann C, et al. Charite total disc replacement--clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 2006;15(2):183-95.

13. Tropiano P, Huang RC, Girardi FP, Cammisa FP, Jr., Marnay T. Lumbar total disc replacement. Seven to eleven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87(3): -490-6.

14. Lemaire JP, Carrier H, Sariali el H, Skalli W, Lavaste F. Clinical and radiological outcomes with the Charite artificial disc: a 10-year minimum follow-up. J Spinal Disord Tech 2005; 18(4):353-9.

15. Lim MR, Loder RT, Huang RC, Lyman S, Zhang K, Sama A, et al. Measurement Error of Lumbar Total Disc Replacement Range of Motion. Spine 2006;31(10):E291-E297.

16. Huang RC, Girardi FP, Cammisa FP, Jr., Lim MR, Tropiano P, Marnay T. Correlation between range of motion and outcome after lumbar total disc replacement: 8.6-year follow-up. Spine 2005;30(12):1407-11.

17. McAfee PC. The indications for lumbar and cervical disc replacement. Spine J 2004;4(6 Suppl):177S-181S.

18. van Ooij A, Oner FC, Verbout AJ. Complications of artificial disc replacement: a report of 27 patients with the SB Charite disc. J Spinal Disord Tech 2003;16(4):369-83.

19. Hagg O, Fritzell P, Nordwall A. Sexual function in men and women after anterior surgery for chronic low back pain. Eur Spine J 2005.

© Copyright Ortopediskt Magasin.