Lumbal spinal stenos


Spinal stenos betyder förträngning av spinalkanalen. Etiologin är i huvudsak degenerativa förändringar i intervertebraldisk och facettleder samt förtjockning av ligamenta flava. Detta kan leda till en försnävning av spinalkanalen och/eller nervrotskanalerna med åtföljande mekanisk kompression av nervstrukturerna.

Bild 1 MRT av ländrygg visar timglasformad spinal kanal i nivå L4-L5 med signifikant spinal stenos. Bild 2. CT där tvärsnitt i nivå L4-L5 visar signifikant spinal stenos. Tvärsnittsarean understigande 0.75 mm2.
Bild 3. Operationsbild där spinalutskottet är borttaget med kotbågen i nivå L4-L5, laterala recesserna är underminerade medförande att duran inkluderande nervrötter är dekomprimerade. Bild 4. CT uppföljning av patient med spinal stenos med pseudololistes dekompressions operation med fenestrering och posterolateral fusion utan instrumentering.
Fig 1. Normal kota i tvärsnitt tv och kota med spinal stenos i tvärsnitt till höger.
Fig 2. Bensmärta bestämd med VAS-skala preoperativt och postoperativt hos patienter som operats för lumbal stenos.
Fig 3. Gångförmåga (patientuppskattad) före och ett år efter operation för lumbal stenos.
Fig 4. SF-36 preoperativt och ett år postoperativt för patienter som genomgått operation för lumbal stenos.
Patienten är vanligtvis mellan 60 -70 år gammal. Tre kliniskt relevanta symtom förekommer: en lång sjukhistoria av ryggvärk - med eller utan bensmärta - beroende på olika degenerativa smärtmekanismer, smärta ut i benen (radikulopati) och neurogen claudicatio (falska fönstertittarsjukan). Orsaken är att nervrötter är trängda i ryggmärgskanalen. Vanligast är bilaterala besvär från benen som vilar på en plurisegmentell nervkompression. Patienterna får ont i benen när de går eller står länge, men är besvärsfria i sittande eller vid kyfosering av ryggen. Att symtomen lindras av flexion beror på att spinalkanalen antar större volym vid flexion. Patienterna kan därför t ex ofta cykla tämligen obehindrat trots att de har en påtagligt begränsad gångsträcka.
Differentialdiagnostiska överväganden är framförallt avancerad höftartros eller claudicatio pga. arteriell insufficiens. Adekvat höftstatus och cirkulations-undersökning kan klargöra dessa förhållanden. Tillstånden kan dock förekomma samtidigt och behöva
parallella eller sekventiella behandlingsåtgärder mot de kliniskt mest angelägna fynden.

Utredning
Patientens symtomflora dvs. rygg och bensmärta samt neurogen claudicatio ska stämma med fynden vid MRT eller CT (Bilder 1-2). Den stora radiologiska förekomsten av spinala stenosförändringar utan klinisk symtomatologi måste beaktas. MRT undersökning kan beställas om patienten har så uttalade symtom att operation övervägs. Pacemaker är en absolut kontraindikation mot MRT och istället kan då CT väljas. En tvärsnittsarea av durasäcken understigande 75 mm2 anses som gränsvärde för den radiologiska diagnosen central spinal stenos. För patienter med klar klinisk bild utan signifikant spinal stenos vid konventionell MRT/CT bör möjligheten av axialt belastad undersökning beaktas.

Behandling
Naturalförloppet vid lumbal spinal stenos är vanligtvis en långsam process. I en 4 –års uppföljning av icke opererade patienter med spinal stenos var 70% oförändrade, 15% förbättrade och 15% försämrade. På grund av det växlande naturalförloppet är det motiverat med exspektans. Ge information till patienten om att undvika extension vilket kan öka nervkompression i spinalkanalen, analgetika, träning med flekterad rygg t ex motionscykel samt ev. stödkorsett som håller ryggen i lätt flexion. Några handfasta råd till patienterna kan vara att använda kundvagn vid inköp och att införskaffa en rullator med sits för att kunna vara aktiv utomhus.

Indikationer för operation
Den kirurgiska behandlingen syftar till att minska patientens bensmärta och därmed öka gångförmågan. Svårighetsgraden av patientens symtom, framförallt bensmärtan, är den primära indikationen för kirurgi när de icke kirurgiska behandlingsalternativen inte haft avsedd effekt. (Se även www.nko.se indikationer vid ryggkirurgi). De flesta patienter har således en relativ operationsindikation som betingas av funktionsstörningen. Data från Svenska ländryggregistret visar att gångförmågan preoperativt är under 100 m hos över hälften av de patienter som årligen opereras i Sverige.

Operationsmetoder
Operativ behandling har utförts sedan 50-talet och har ökat i frekvens idag är det den efter diskbråck vanligaste orsaken till ryggoperation (40%). Vanligaste operationsmetod är dekompression med laminektomi eller laminotomi (fenestrering), den senare en mer benbevarande teknik (Bild 3). Dekompression kan utföras med eller utan mikroskopassistans. Om fusion inkluderas, kan den utföras med eller utan internfixation (Bild 4). Huvudsakliga indikationer för fusion är verifierad instabilitet av ryggraden på den aktuella nivån, oftast påvisad i form av degenerativ spondylolistes. Om dekompressionen innefattar facettektomi så att destabilisering kan uppkomma är samtidig fusion indicerad. Ungefär 10-20% av patienterna i Sverige stelopereras årligen i samband med spinal stenosoperation. Nya kirurgiska koncept med instrument som bibehåller kyfos har även introducerats. Patienten tillåts direkt mobilisering efter operationen och vårdtiden understiger vanligtvis en vecka.

Resultat av behandling
Det finns två studier som visar 4 års global patienttillfredställelse efter kirurgi pga spinal stenos. 63 och 80% var nöjda jämfört med de icke kirurgisk behandlade på 42 respektive 50%. En metaanalys baserad på 74 studier med resultat från dekompressiv laminektomi visade att de som opererades hade större möjligheter att förbättras än de som behandlades utan kirurgisk åtgärd. Det finns få jämförande studier mellan olika kirurgiska åtgärder. Data från Svenska ländryggregistret visar en klar förbättring postoperativt av såväl gångförmåga, bensmärta som patientupplevd livskvalitet mätt med såväl SF-36 som EQ-5D (www.nko.se), Fig 2-4.

Komplikationer
I en metaanlys noterades en sammanlagd komplikationsrisk på ca 10-15%, varav ungefär hälften av komplikationerna bedömdes som allvarliga.
Risken för postoperativ infektion uppskattas till 1-2%. Durarift är vanligt förekommande och inträffar omkring 5% vid primär operation till 15% vid reoperation. Duraskador som upptäcks och åtgärdas korrekt leder emellertid sällan till några följdsymtom. Nervskador efter kirurgi är ovanliga vid primärt ingrepp men förekommer vid revisionskirurgi. Postoperativ epidural kompression, vanligtvis beroende på hematom, förekom i ett patientmaterial från Göteborg i en frekvens på 1,4% trots epiduralt sugdränage. Det krävs utvecklade postoperativa rutiner för att upptäcka dessa hematom och en akut handläggning av dem för att förhindra följderna av cauda equina syndrom.
Iatrogen instabilitet efter laminektomi är ovanlig men förekommer och kan orsaka spondylolistes i en incidens på ca 2%. Den totala reoperationsfrekvensen efter spinalstenos operation har rapporterats vara 3% inom 1 år och 11% efter 10 år. Mortaliteten inom 30 dgr efter operation är 3.5 per 1 000 operationer, en siffra jämförbar med artroplastikoperationer i höftleden. Ålder över 80 år fyrdubblar risken och manligt kön och fusion dubblerar risken att dö inom 30 dagar efter operation.

Forskningsfronten
Utfallet av de icke kirurgiska behandlingsalternativen är sparsamt rapporterat och det saknas kost nytta studier. Kontrollerade, prospektiva, randomiserade studier avseende olika kirurgiska åtgärder skulle ge bättre uppgifter till patient och företrädare för sjukvården. Exempel är fenestrering mot laminektomi eller enbart dekompression mot dekompression och additiv fusion. En utvärdering av de nya kirurgiska implantaten för bevarandet av kyfos i ryggen skulle kunna medföra ett nytt behandlingstillskott men ännu saknas tillräckliga data om vilken patientgrupp som detta lämpar sig för.
Dessutom saknas långtidsresultat vilket är särskilt viktigt när det gäller kirurgi där nya implantat introduceras. Slutligen behövs fler studier avseende relationen kost-nytta framför allt vid introduktion av nya kirurgiska metoder.

Författaren: Karl-Åke Jansson är överläkare på ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Referenser
Kan erhållas av artikelförfattaren, men utelämnas här på grund av utrymmesskäl.

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.