Rehabiliteringsspecialister står under ökande press att bevisa att interventionerna är effektiva. Det kan ibland vara mycket svårt. Patientens subjektiva uppfattning att hon nu kan göra mer eller känner sig bättre är inte alltid tillräckligt, menar Torbjörn Carlsson, protes- och ortosexpert på PACE Rehabilitation, Manchester, England.

PAM (Patient Activity Monitor) in situ redo för mätning.

Mätaren i närbild.

Tabell 1. SIGAM rörlighetsnivåer Nivå D: ”Går 50 meter eller mer på plan mark i bra väder med gåhjälpmedel.” Nivå E: ”Går 50 meter eller mer utan gåhjälpmedel, dessa används dock för att höja självtilliten i svår terräng eller dåligt väder.” Nivå Rörlighet/Protesanvändning A Använder ej protes B Terapeutisk C Begränsad/Inskränkt D Försvagad E Oberoende F Normal

I en tidigare artikel (APIL newsletter, vol. 13, issue 6) har jag behandlat möjliga effekter av suboptimal rehabilitering och fördröjningar i rehabiliteringsprocessen. Det är lätt att tala om framsteg i rehabiliteringen, men hur kan man bevisa att framsteg faktiskt sker? I den miljö jag arbetar finansieras behandlingen ofta av försäkringsbolag i samband med civila rättstvister. Finansiärerna vill givetvis ha det fastställt om interventionen har någon effekt på individens liv. Det har inte alltid varit enkelt att får fram andra uppgifter om detta än den aktuella personens subjektiva uppfattning.

Vikten av att mäta framstegen
Innan man ger sig ut på en resa är det bra att veta var man är, vart man är på väg och vilken väg man bör följa för att nå målet. När man väl kommer fram någonstans kan man jämföra den faktiska positionen med den tilltänkta destinationen.
Det är samma sak med rehabilitering. Innan processen startar måste du fastställa utgångspunkten, vilken strategi som skall tillämpas och vilka målen är. När väl målen har slagits fast har alla inblandade något att jämföra framstegen med. Förutom att mäta framstegen i relation till de på förhand fastställda målen, bör man också mäta dem i absoluta termer, vilket är betydligt svårare. Särskilt besvärligt är det att mäta framstegen på ett sätt som är till nytta för den som genomgår rehabiliteringen. Vid PACE Rehabilitation ställer vi i regel upp mål gällande rörligheten. Personligen arbetar jag främst med amputerade patienter.
Att sätta upp mål och mäta framstegen kan vara relativt enkelt i de första faserna av rehabiliteringsprocessen. Målet kan till exempel vara att på egen hand förflytta sig mellan rullstolen och sängen eller gå på ett plant underlag med hjälp av en käpp.
Det finns en rad olika tester och skalor för att fastställa en persons status utgående från det statistiska referensmaterialet.

Statistik och individuella framsteg
Ett stort problem är dock att många av mätinstrumenten är mycket trubbiga redskap. De lämpar sig för statistisk analys av stora populationer men är inte tillräckligt känsliga för att mäta individuella framsteg. SIGAM:s rörlighetsnivåer används allmänt för att fastställa rörligheten hos amputerade. SIGAM-skalan delar in en population i sex nivåer (se tabell 1). Utgående från definitionerna för de olika nivåerna och en serie slutna frågor kan varje enskild patient placeras i en av nivåerna.
Denna typ av gradering är alltför okänslig när man vill mäta och påvisa individuella framsteg. Det finns ett enormt utrymme för framsteg inom nivå D innan man når upp till nivå E. Om man försöker mäta individuella framsteg under en avancerad rehabilitering i syfte att påvisa rehabiliteringens värde, kan en skala som denna inte ge en rättvisande bild av resultaten. Om vi vill motivera intervention, särskilt i fråga om klienter amputerade med relativt god mobilitet, behöver vi helt klart känsligare instrument.

Fokus på individen
När man arbetar med individer som genomgår avancerad snarare än grundläggande rehabilitering är en av utmaningarna att noggrant fastställa tillståndet ”före” och ”efter”. Det ger de involverade parterna information om huruvida interventionen lett till resultat eller inte.

Olika metoder - olika instrument
Olika interventionsmetoder kräver olika mätinstrument. Frågeformulär kopplade exempelvis till TAPES (Trinity Amputee and Prosthetic Experience Scales) är användbara och påvisar individernas uppfattning av sin aktuella situation. Svararna får ta ställning till en rad påståenden om användningen av protes och om de fysiska begränsningar som protesen medför för dem. De får också utförligt kommentera hur de uppfattar kvaliteten hos en rad egenskaper hos den protes de använder. Om frågorna upprepas en tid efter en större intervention kan man avgöra om användarens uppfattning har förändrats.
För en objektiv gradering av rörligheten krävs dock andra metoder. En relativt ny och intressant utveckling är användningen av aktivitetsmätare (se bilden). Det finns olika typer, men den kanske mest intressanta tillverkas av Össur, PAM (Patient Activity Monitor). De relativt diskreta mätarna kan fästas på benet eller protesen.
När aktivitetsmätarens data laddats ned till datorn kan informationen återges som ett totalt rörlighetsindex, sammanställt av ett antal viktade variabler (0-100). Alternativt kan de olika variablerna – vilotid, gångtid, sträcka, hastighet etc. – analyseras var för sig.

Upptäcker även små förändringar
Fördelen jämfört med traditionella skalor är att mätaren upptäcker också smärre ökningar i rörligheten. Dessa data kan utgöra bevis på framsteg, samtidigt som de kan ge uppmuntran i den individuella rehabiliteringen.
Än så länge finns det alltför lite uppgifter baserade på aktivitetsmätare för att man ska kunna använda dem för att jämföra en individ och en statistisk population med varandra. Innan forskningsinstituten publicerar nya rön om dem är det svårt att säga hur viktiga mätarna kan bli för fastställande av rehabiliteringens resultat. Till dess kan de dock utgöra ett bra kliniskt mätinstrument för individuella framsteg. En fullt genomförbar och praktisk rutin är att sammanställa ett rörlighetsindex dels före en större intervention, dels efter interventionen, varvid effekterna av rehabiliteringen kan bedömas.
Den information indexet ger är välkommen för de finansierande organisationerna, som därigenom kan bedöma om de fått valuta för pengarna. Det ger också den enskilde klienten brukaren objektiv information om vilka framsteg han eller hon har gjort – vilket givetvis är lika viktigt.

Författaren: Torbjörn Carlsson är protes- och ortosexpert vid PACE Rehabilitation, Manchester, England

© Copyright Ortopediskt Magasin.