|
Figur 1. Livskvalitet enligt EQ-5D pre- och postoperativt hos 655 patienter opererade för lumbala sjukdomar. |
|
Figur 2. Preoperativ bensmärta enligt VAS-skalan hos patienter opererade för diskbråck. |
|
Figur 3. Bensmärta diskbråck (VAS) pre- och postoperativt. |
|
Figur 4. Gångsträcka, spinal stenos, pre- och postoperativt. |
Kön |
Ålder |
Rökvanor |
Arbetsförhållanden |
Duration av ryggsmärta |
Duration av bensmärta |
Analgetikakonsumtion |
Co-morbiditet |
Gångsträcka |
Ryggsmärta enl VAS-skala |
Bensmärta enl VAS-skala |
|
Tabell 1. Deskriptiva preoperativa variabler som fylls i av patienten. |
Diagnos för operation |
Typ av ingrepp |
Typ av implantat |
Operationsnivå |
Vårdtid |
Antibiotikaprofylax |
Komplikationer |
|
Tabell 2. Data som fylls i av kirurgen. |
|
|
Preop |
1 år postop |
2 år postop |
Preop |
1 år postop |
2 år postop |
Diskbråck |
50 |
26 |
27 |
68 |
23 |
24 |
Central stenos |
59 |
34 |
36 |
65 |
35 |
38 |
Lateral stenos |
57 |
40 |
41 |
66 |
42 |
43 |
Spondylolistes |
62 |
32 |
31 |
53 |
26 |
26 |
DDD/Segm smärta |
66 |
39 |
45 |
47 |
32 |
36 |
|
|
Tabell 3. Smärta på VAS-skalan (medelvärde), diagnosrelaterad. |
Ryggkirurgi i allmänhet och ländryggskirurgi för degenerativa åkommor i synnerhet har länge varit exponenter för auktoritetsbaserad operativ verksamhet. Ett paradigmskifte har setts under de senaste dekaderna, bland annat exemplifierat av det stora antal resultatut-värderingsinstrument som nu finns publicerade (Zanoli et al 2000). Detta är ett tveklöst tecken på att vår subspecialitet strävar efter att bli evidensbaserad i stället för auktoritetsbaserad. Basalvetenskapliga studier, särskilt biomekaniska, bör forma basen till utvärdering av kirurgiska tekniker, efterföljda av pilotstudier, prospektiva randomiserade studier och, slutligen, bred registrering av dessa tekniker implementerade i klinisk praxis såsom exemplifierat av ett ryggkirurgiskt register.
Under framväxandet av denna utvecklingskedja är det framför allt den sistnämnda aspekten, breda registreringar, som har saknats och som kanske också är svårast att hantera. Detta var bakgrunden till att tankar på ett nationellt register presenterades vid ett internationellt möte i Lund 1993 (Strömqvist & Jönsson 1993) och dessa tankar bemöttes mycket positivt av professionen. Det svenska ryggkirurgiregistret föddes alltså då och har därefter genomgått en lång och understundom smärtsam utveckling till en idag heltäckande webbanpassad produkt. Registret har nått stor internationell uppmärksamhet och fått efterföljare i andra länder.
Bakgrund
Under planeringen av ett register för ländryggens degenerativa åkommor (diskbråck, spinal stenos, spondylolistes och segmentell smärta) kartlades svårigheterna med registrering av ryggkirurgi. Framför allt orsakas de av en relativ avsaknad av hårddata. Reoperation som dokumentation för kirurgiskt misslyckande /komplikation är inte applicerbart inom specialiteten och de olika diagnostiska enheterna har inte någon uniform valör. Diskbråck kan vara allting från ett asymptomatiskt bifynd (förekommer i uppemot 30% av friska 30-åringar) till ett totalhandikappande smärttillstånd med cauda equinapåverkan och morfinmedicinering.
Korrelationen mellan morfologiska fynd på MR och CT och smärta och funktionsnedsättning upplevd av den enskilda patienten är svag. Detta innebär att den enskilda patientens situation måste beskrivas i multipla subjektiva data återspeglande smärta och funktion såväl pre- som postoperativt och det gör att registreringen blir mera mödosam samt att en enighet om lämpliga data att insamla måste uppnås.
Det protokoll som används för pre- och postoperativ registrering har ändrats stegvis sedan 1993 med avsikten att optimera registreringen men också att tillåta jämförelser med internationellt publicerade studier. Grundtanken har hela tiden varit att patienten själv skall få beskriva sin situation i ett formulär som innefattar skattning av smärta och funktionsnedsättning. Detta kompletteras med organspecifika frågeformulär och livskvalitetsmätning.
Utveckling
Trots stor entusiasm bland landets ryggkirurger kom inte ryggregistret till stor användning under de första fem åren utan testades mera pilotmässigt på mellan 5 och 10 kliniker. Efter analys av problemen vidtogs 1998 ett stort antal åtgärder: registret överfördes till Svensk Ryggkirurgisk Förening och en arbetsgrupp skapades och också en supportfunktion. Protokollet omarbetades från att till största delen ha krävt kirurgens ifyllande till att bli helt patientbaserat utom beträffande operationsformuläret. Arbetsgruppen och supportfunktionen (tre deltidssekreterare) bedrev ett aktivt arbete att implementera registret på alla intresserade kliniker inkluderande personliga besök, teknisk rådgivning osv. En algoritm för protokollhanterande skapades också. Vidare en exportfunktion till ett statistikprogram som gav möjligheten för den enskilda kliniken att fortlöpande analysera sina egna data. En årlig rapport producerades med för riket aggregerade data.
Detta program medförde en dramatisk ökning av antalet registrerande kliniker från 12 år 1998 till 27 år 1999 och sedan dess ca 40 av landets uppskattningsvis 45 ryggopererande kliniker. Uppskattningsvis registreras ca 80% av kirurgiska åkommor för ländryggens degenerativa sjukdomar idag.
Protokoll
Ländryggskirurgi registreras idag preoperativt i ett protokoll som innefattar en rad deskriptiva variabler, se Tabell 1. Patienten fyller också i den organspecifika Oswestry ryggfunktionsskalan samt livskvalitetsformuläret SF-36. På senare år har också EQ-5D adderats och kommer sannolikt att ersätta SF-36 på sikt.
Kirurgidata innefattande diagnos för operation, typ av ingrepp, typ av implantat, opererad nivå och vårdtid samt registrering av antibiotikaprofylax och komplikationer är de enda uppgifter som ifylls av operatören, se Tabell 2.
Uppföljning görs 1, 2, 5 ,10 och 20 år postoperativt och innefattar förutom de preoperativa parametrarna beskrivna ovan även uppgifter från patienten om komplikation, reoperation samt inställningen till resultatet av operationen.
Registret är sedan i år webbaserat och pre- per- och postoperativa data samlas i en databas som ger möjlighet till fortlöpande presentation av resultat on-line.
Resultat några exempel
Demografiska data och kirurgiresultat har tidigare publicerats (Strömqvist et al 2001 och 2005).
Studerat över den senaste 6-årsperioden förefaller selektionsmekanismen stabil beträffande de patienter som utvalts för kirurgisk behandling för de degenerativa åkommorna avseende genomsnittsålder, smärtnivå och analgetikakonsumtion som exempel. En långsam förändring över tid med minskande diskbråckskirurgifrekvens (48 33%) och motsvarande ökning av stenoskirurgi (26 32%) är uppenbar liksom också en ökning av antalet fusioner för diskdegenerativ smärta. Patienternas subjektiva värdering av resultatet 1 år efter operation är också över tid tämligen konstant.
Livskvaliteten preoperativt, oberoende av om den mäts med SF-36 eller EQ-5D, är mycket låg i samtliga patientgrupper, ett faktum som vidimerats i flera studier under de senaste åren. Se Figur 1. Patienter som opereras för degenerativa åkommor i ländryggen har också en hög smärtnivå, genomsnittligt rygg- och/eller bensmärta ca 70 på en 100-gradig skala, se Figur 2. Bland patienter med spinal stenos har hälften en gångsträcka under 100 meter och ytterligare 33 % mellan 100 och 500 meter. Durationen av besvär innan kirurgi är generellt mycket lång i alla diagnostiska kategorier, en upplysning som kan leda till omvärdering av nuvarande utredningsrutiner.
Kirurgiska data
För diskbråck används ungefär lika delar mikroskopisk och öppen kirurgi i landet. För spinal stenos görs ca 60 % av operationerna som vanlig dekompressiv kirurgi, 19 % mikroskopassisterad dekompressiv kirurgi och i återstående fall innefattas också fusion. Genomsnittlig vårdtid vid stenosoperation 5 dygn. För diskdegenerativ smärta används ett brett spektrum av kirurgiska tekniker: Posterolateral instrumenterad och oinstrumenterad fusion, PLIF och ALIF instrumenterat eller oinstrumenterat, diskprotes och nucleusprotes. Komplikationsfrekvensen är högst vid instrumenterade ingrepp och lägst vid diskbråckskirurgi.
Uppföljningsdata
Livskvaliteten mätt med EQ-5D förbättras radikalt i samtliga opererade grupper, se Figur 3. Några exempel: Bensmärta vid diskbråck reduceras påtagligt, se Figur 3 och gångsträcka vid spinal stenos förbättras likaså, se Figur 4. Generellt ändrar sig resultaten från 1- till 2-årsuppföljningen mycket lite, Tabell 3.
Dagsläget
En ambition från Svensk Ryggkirurgisk Förening och arbetsgruppen har varit att expandera registret och det är nu möjligt att registrera alla typer av ryggkirurgiska åkommor från hela ryggraden, både akuta och elektiva, samt att följa upp resultaten med avseende på bl a livskvalitet, smärta och funktion samt pre- och postoperativa arbetsförhållanden. Klinikbaserade data rapporteras öppet på föreningens hemsida, dock endast för ryggkirurger som är medlemmar i föreningen. En redovisningsgrupp knuten till styrelsen arbetar för närvarande med att analysera hur resultat skall kunna tolkas och presenteras på ett adekvat och ändamålsenligt sätt. De framtagna registren har möjliggjorts genom omfattande ideellt arbete från arbetsgruppen och adjungerade grupper av föreningsmedlemmar med speciell kunskap i de ovan beskrivna ryggkirurgiområdena. Datorapplikationerna har efter anbudsförfarande kommit att utvecklas av Cytise AB och arbetet är hittills subventionerat av Socialstyrelsen/Sveriges Kommuner och Landsting genom de specifika registermedel som årligen utdelas.
I nuläget planeeras samarbete med såväl Nationellt Kompetenscentrum Ortopedi, NKO, samt SpineTango (ett europeiskt universitetsbaserat register i Bern). Andra angelägna arbetsområden är fokuserade analyser av specifika problem, dokumentation av uppföljningsgrad och komplikationsanalys, samt analys av pre- och postoperativa klinikskillnader avseende patientrelaterade data som diagnosrelaterad livskvalitet. Data beträffande över 20 000 ländryggskirurgiingrepp finns och har förutom i ovan publicerade studier även använts i en avhandling (Jansson 2005) och i många pågående kliniska studier inom landet används registerdata som referensmaterial. En möjlighet att för riktade studier använda registerdata som basmaterial och expandera dessa inom ramen för studien föreligger, och i dag pågår tre nationella registerstudier där data gjorts tillgängliga efter beslut av styrelsen.
Det svenska nationella ryggregistret har beträffande ländryggskirurgi från en försiktig start 1993 nu utvecklats till att vara helt patientbaserat och innefatta ca 80% av degenerativ ländryggskirurgi i landet. Nya applikationer för hals- och bröstryggskirurgi, tumör, fraktur, deformitet och infektionskirurgi har utvecklats och är klara att tas i bruk. Registret ger en bild över indikations- och resultatförändringar över tid och skapar en möjlighet att identifiera områden där djupare analys krävs. Ländryggskirurgin ger mycket god förbättring av patientupplevd livskvalitet enligt SF-36 och EQ-5D.
Författaren: Björn Strömqvist är professor vid Universitetssjukhuset i Lund, Peter Fritzell är överläkare vid Falu lasarett i Falun, Olle Hägg är överläkare på SU/Sahlgrenska i Göteborg och Bo Jönsson är stf. verksamhetschef på Universitetssjukhuset i Lund
|
Referenser
Fritzell P, Strömqvist B, Hägg O. A practical approach to spine registers in Europe. The Swedish experience. Euro Spine J 2006; 15: S57-S63.
Jansson K-Å. On lumbar spinal stenosis and disc herniation surgery. Thesis. Dept Surg Sciences, Sec Orthopedics Karolinska Institutet, Stockholm 2005.
Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B. One-year report from the Swedish National Spine Register. Swedish Society of Spinal Surgeons. Acta Orthop Scand 2005; 76(Suppl 319): 1-24.
Strömqvist B, Jönsson B. Computerized follow-up after surgery for degenerative lumbar spine diseases. Acta Orthop Scand 1993; 64(Suppl 251): 138-42.
Strömqvist B, Jönsson B. Ländryggskirurgi: Registret kan räddas. Ortopediskt Magasin 1998; (4): 6-9.
Strömqvist B, Jönsson B. Uppföljning av ländryggskirurgi mycket mer än produktkontroll. Ortopediskt Magasin 1995; (5): 10-3.
Strömqvist B, Jönsson B, Fritzell P, Hägg O, Larsson B-E, Lind B. The Swedish national register for lumbar spine surgery. Acta Orthop Scand 2001; 72: 99-106.
Zanoli G, Strömqvist B, Padua R, Romanini E. Lessons learned searching for a HRQoL instrument to assess the results of treatment in persons with lumbar disorders. Spine 2000; 25: 3178-85.
© Copyright Ortopediskt Magasin.