De senaste 15 åren har kirurgi lanserats som en metod att komma till rätta med svåra smärttillstånd. Men meningarna är delade om nyttan och nödvändigheten.

Kvinna i 60-årsåldern med svåra ryggbesvär.

Figur 1. Resultat från nationella ryggregistret avseende patienter med ”segmentrelaterad smärta utan degenerativ olisthes”. Frågan som ställdes var: Hur är Din ryggsmärta idag jämfört med före operationen? Av 929 patienter som svarat vid tvåårsuppföljningen har 54% blivit mkt bättre eller helt bra. I 22% är man oförändrad eller rentav sämre.

Fig. 2. Maverick (Medtronic) är en diskprotes med två metallytor.

Fig. 3. Charitéprotesen (Depuy Spine) har varit i bruk under många år. Den har två metallplattor med mellanliggande plastskiva.

Figur 4. Röntgenbild på diskprotes inopererad på nivå L5-S1.

Figur 5. Här ses resultat från vår studie. I diskprotesgruppen är 25% helt bra jämfört med 11% i fusionsgruppen (p<0.05).

Figur 6. Diskprotesoperation medförde bättre smärtlindring jämfört med fusionsoperation (p<0.05).

Figur 7. Blödningen var större vid diskprotesoperation än vid fusionsoperation i ländryggen.

De senaste femton åren har man lanserat diskprotes i hals- och ländrygg som en ny kirurgisk metod för att komma till rätta med svåra och långdragna smärttillstånd. Det råder delade meningar dels om nyttan och nödvändigheten av kirurgisk behandling vid dessa smärttillstånd i allmänhet och värdet av diskproteskirurgin i synnerhet. Vi presenterar de första resultaten från en studie avseende diskprotes i ländryggen jämfört med stel-operation. Efter ett år är fler patienter helt bra efter diskprotes än efter steloperation och ryggsmärtan har minskat i större utsträckning.
Kronisk ryggsmärta betraktas som ett stort samhällsproblem dels på grund av de direkta sjukvårdskostnader som uppstår men framför allt också genom de stora indirekta kostnader som åkommorna medför via sjukfrånvaro i olika former. Vi kan endast i en fjärdedel av fallen identifiera en specifik orsak till symptombilden. I de flesta fall är prognosen god, men tyvärr är kronisk ryggsmärta en vanlig orsak till långvarig smärtproblematik och arbetshinder.
Ryggen drabbas av degenerativa förändringar i samma utsträckning som kroppen i övrigt. Slätröntgen, datortomografi och magnetkamera ger en god bild av graden av degeneration men kan inte användas på samma sätt som vid exempelvis knä- och höftproblem. Om en patient klagar över smärta från höftleden och den kliniska undersökningen visar nedsatt rörlighet och rotationssmärta så kan vi sedan vara ganska övertygade om att en röntgenologiskt påvisad höftartros är orsaken till problemet. Om en patient med kronisk ländryggssmärta uppvisar degenerativa förändringar på någon nivå så kan vi inte alls på samma sätt vara säkra på att detta är den direkta orsaken till problemet.
Ett rörelsesegment består av två kotor med mellanliggande disk. Disken tjänar som stötdämpare och tillåter rörelse. Segmentets rörelser styrs upp av de två intervertebrallederna (facettlederna). Den friska ryggen kan röra sig och belastas utan att smärta eller nervrotspåverkan uppkommer.

Spricka i disken
Akut ländryggssmärta beror troligen på en spricka i diskens bakre del. Det kan i sin tur leda till att nucleus pulposus pressas bakåt genom skadan. Om diskmassa pressas ut mellan anulus fibrer eller får disken att bukta asymmetriskt har ett diskbråck uppstått. Diskmassan kan lossna och bilda en sekvester.
Degenerativa tillstånd är mycket vanliga i både hals, bröst och ländrygg allteftersom vi åldras. Rörelsesegmentet blir utsatt för en degenerativ kaskad. Disk och facettleder påverkas parallellt så att diskhöjden sjunker, osteofyter bildas, brosket i facettlederna minskar, lederna sluts, ligamentum flavum buktar etc. Utrymmet för durasäcken och nervrötterna minskar. I vissa fall leder degenerationen till en form av instabilitet. Detta definieras som att rörelsesegmentet förlorar sin förmåga att ta upp belastning på ett sådan sätt så att smärta och/eller neurologisk påverkan uppstår. Man kan i vissa fall notera en ofysiologisk rörlighet i segmentet, vanligen en translation framåt, en sk spondylolistes (kotförskjutning). En segmentell degeneration med eller utan spondylolisthes i ländryggen kan leda till ryggsmärta, vilken sannolikt vanligen är diskogen, dvs uppstår vid belastning av den degenererade disken. Smärtan kan också åtminstone delvis sannolikt uppstå i facettlederna.
Man har visat att radiologiska fynd på degeneration (sänkt diskhöjd, osteofyter, nedsatt vattenhalt i disken etc) i mycket liten utsträckning korrelerar till förekomst av ryggsmärta. Vissa fynd vid magnetkameraundersökning har dock kopplats till ökad frekvens ryggsmärta såsom HIZ (high intensity zone) och Modic-förändringar (inflammatoriska signalförändringar kring disken).
Degeneration av kotpelarens rörelsesegment är vanligt, och ökar successivt med åldern så att det finns hos majoriteten av alla som kommit upp i pensionsåldern. När degenerationen är kombinerad med symptom benämns tillståndet degenerativ disksjukdom.

Kronisk smärta
Man talar om vissa kroniska smärttillstånd som idiopatiska smärtsyndrom (somatoform smärta, non-responding pain). Dessa präglas av kronisk smärta, avsaknad av somatiskt underlag samt diskrepans mellan subjektiva besvär och objektiva fynd i status. Man finner ofta en regional och ytlig ömhet. Patienten försämras ofta av kroppsundersökningen eftersom smärtan är lättprovocerbar och försämras av ringa fysisk belastning. Patienten beskriver svaghet perifert i extremiteterna och i status noteras neurologiska störningar utan neuroanatomisk konsekvent utbredning. Ofta kan man provocera smärtreaktion genom att simulera belastning och dels kan avleda reaktionen genom att testa i för patienten ovanliga situationer. Man har på senare år funnit hållpunkter för att dessa tillstånd beror på en störd central smärtmodulering med en slags sensitisering av smärtbanor i CNS.

Kirurgisk behandling
Om det föreligger mekanisk kompression av nervrötter och/eller durasäck i ländryggen i kombination med nervsmärta i någon form innebär den kirurgiska behandlingen vanligen att man lättar på trycket för (dekomprimerar) nervstrukturerna.
Om den kliniska bilden visar en lokaliserad provocerbar ländryggsmärta kan vi misstänka att denna uppkommer strikt från ett eller två segment. Kan denna s.k. smärtmotor lokaliseras kan vi i princip åtgärda den.

Steloperation
Man har tidigare alltid åtgärdat smärtan med en steloperation (fusion). Det finns olika metoder för detta. Vanligen görs en posterlolateral fusion där man förstör intervertebrallederna, rågör över tvärutskott och lägger bentransplantat mot kotans bakre delar. Genom att stimulera till överbroande benläkning uppnår man arthrodes och stabila förhållanden mellan kotorna som inte längre gör ont. Det finns många olika fusionsmetoder. Genom att fixera kotorna med pedikulära skruvar fixeras de under läkningsperioden och då ökar chansen till solid läkning. Man kan också excidera disken och lägga bentransplantat mellan kotkropparna och på så sätt förbättra steloperationen.

Svår diagnostik
När man opererar på en nivå med tydliga utstrålande neurologiska symptom är nivådiagnostiken lättare. Smärtan är skarpt skärande i dermatomet och följs ofta av bortfall. Det stödet för beslut har man inte om man ämnar komma åt ryggsmärta genom att steloperera en smärtgivande nivå. De metoder som står till buds för diagnostik är;
noggrann klinisk undersökning (kan smärtan lokaliseras till ländryggen? Är det en äkta vävnadssmärta?), slätröntgen, CT, MRT (Föreligger samtidig degeneration? Finns tecken på inflammatoriska förändringar? Är det ett rörligt segment?), injektionsdiagnostik i form av diskografi och diskblockad (Är den misstänkta nivån smärtgivande? Försvinner smärtan vid blockad? Kan närliggande nivåer uteslutas som smärtmotor?)
Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs har stor erfarenhet av fusionskirurgi vid ländryggsmärta. De har använt olika former av ”rucktest” för att provocera och identifiera smärtgivande nivåer. Denna metod är dock inte allmänt spridd.
Kritikerna av ländryggskirurgin påpekar gärna den dåliga validitet och reproducerbarhet som ovanstående metoder är behäftade med.

Kunskap saknas
Den vanligaste kirurgiska behandlingsmetoden för kronisk ryggsmärta är fusion (steloperation). Denna behandling utvärderades av Svenska Ryggstudien under 90-talet och utmynnade i två avhandlingar (Peter Fritzell, Olle Hägg). Resultaten visade fördel för kirurgi framför konservativ behandling även om skillnaden synes vara marginell efter 5-10 år. En annan svensk studie från Huddinge (Möller) visar också begränsad effekt av steloperation i ett längre perspektiv vid behandling av isthmisk spondylolisthes. Ett problem vid många av dessa studier är det faktum att många patienter gått från konservativ till kirurgisk behandling och stör den statistiska utvärderingen. En norsk studie (Brox) och en engelsk (Fairbanks) har ifrågasatt resultaten och pekar på att icke-kirurgisk behandling är minst lika bra. En sammanställning (Gibson) påpekar att mycket vetenskap saknas inom ämnet.
Det nationella ryggregistret visar att vid kirurgisk behandling av segmentell ryggsmärta är resultaten måttligt goda (Figur 1). Man kan spekulera i att det finns en grupp av patienter som inte blir bra på grund av att diagnosen är oriktig, i vissa fall har de inte någon lokaliserad smärtmotor, smärtan var kanske inte enbart lokaliserad till den/de aktuella nivåerna eller så har den kirurgiska metoden helt enkelt inte fungerat?
Det finns inga stöd för att den ena fusionsmetoden skulle vara bättre än den andra (Fritzell). Frånsett en dansk studie (Videbaek) som visar på att så kallad 360-gradersfusion (fusion både framtill och baktill av det aktuella segmentet) ger bättre resultat, så är resultaten påtagligt likartade.
Fusion i ryggen ger alltid upphov till oönskade effekter såsom problem med smärta vid bentagstället, påverkan på ryggmuskulatur samt påskyndad degeneration vid intilliggande rörelsesegment. Diskersättning (diskprotes) lanserades för 20 år sedan. Hittills har man presenterat ett stort antal uppföljningar (Siepe). Många kritiska röster har höjts där man dels ifrågasatt de kliniska resultaten och den vetenskapliga kvalitén på studierna. Man har inte kunnat bekräfta påstådda fördelar med diskprotes jämfört med fusion. I USA har man genomfört ett antal studier där syftet främst är att skapa underlag för FDA-acceptans.
.
Metoder och material
Det har saknats randomiserade kontrollerade studier och för att råda bot på det tog Svante Berg på Stockholm Spine Center (SSC) initiativet till en randomiserad kontrollerad studie som nu genomförts. Syftet med studien är att undersöka om diskprotes kan ge bättre kliniska resultat än ländryggsfusion och om dessa resultat står sig över tid.
152 patienter mellan 20 och 55 år rekryterades till studien, där nu 100% av patienterna är uppföljda i minst ett år.
Patienterna skall ha haft ont i ryggen i minst ett år. Bensmärta får föreligga men ryggsmärtan skall dominera. Patienter skall ha prövat stabiliserande träning under minst 3 månader, såvitt träningen inte fått avbrytas på grund av smärta. Degenerativa diskförändringar skall bekräftas med röntgen/MRT.
Patienten skall radiologiskt inte ha en så omfattande nervtillklämning av diskbråck eller stenosförändringar att en dekompression bedöms nödvändig.
Man uteslöt alla patienter som har kotförskjutning > 3mm, så omfattande degenerativa förändringar i stora delar av ländrygg att någon eller några nivåer inte skiljer ut sig från de övriga, avancerad facettledsarthros, är tidigare fusionsopererade eller där man annan typ av operation skadat facettled. Högst två kotsegment skall vara aktuella för behandling.
Eftersom rökning anses vara negativt för fusion ombads alla rökare sluta med rökningen före behandling. Icke desto mindre var 17 rökare inkluderade i studien.

Lottad metod och proteser
Fem kirurger vid SSC blev engagerade i studien. De utförde ländryggsfusion alternativt diskprotes. Alla diskprotesoperationer utfördes i samarbete med en erfaren kärlkirurg som står för den främre friläggningen.
Efter randomisering bestämde respektive kirurg vilken fusionsmetod som skulle användas. Man lottade mellan tre diskproteser när detta var aktuellt. Alla implantat och instrumentarier var dock inte tillgängliga över hela studietiden.
Man använde ProDic II (Synthes), Charité (Figur 2, Depuy Spine) eller Maverick (Figur 3, Medtronic).
Figur 4 visar det postoperative resultatet på röntgen.
Uppföljningen baseras helt på Svenska Nationella Ryggregistret. Basinformation samlades in från operatör och patient. Därefter används de i registret ingående uppföljningsparametrarna såsom VAS för smärta i rygg respektive ben, Oswestry Disability Index, EQ5D, SF-36 samt en sk global assessment där patienten får skatta sina rygg- respektive bensmärtor i relation till hur de var före operation.
Statiska metoder: Klinikens resultat tankades ner från ryggregistret, studiepatienterna extraherades och en excelfil kunde senare importeras till Statistica (Statsoft), där alla analyser gjordes, företrädesvis med parvisa icke-parametriska tester.
Resultaten från ettårsuppföljningen visar goda resultat för båda grupperna.

Resultat
Se figur 5.
De två grupperna skiljer sig åt när det gäller förbättring av ländryggssmärta.
Diskprotesoperationen tar något kortare tid men blödningen är något större. Antalet komplikationer är något större i fusionsgruppen, men det är svårt att definiera komplikation. Exempelvis sker ett antal reoperationer i fusionsgruppen för att extrahera implantat, vilket i första hand sannolikt skall hänföras till ett sämre kliniskt resultat.
Innan patienterna fick gå in i studien ombads de sluta röka. En liten grupp rökare kom dock att opereras. Om de utesluts ur materialet blir skillnaden mellan de två behandlingsalternativen tydligare. Det paradoxala inträffade att rökarna förbättrade resultatet i fusionsgruppen.
I figur 6 ser vi att ryggsmärtan förbättras signifikant i båda grupperna, men resultatet är bättre i diskprotesgruppen. Även bensmärta förbättras mer i diskprotesgruppen.
Om man exkluderar rökarna uppvisar fler variabler signifikant skillnad mellan de två grupperna. Då faller även Oswestry Disability Index och VAS bensmärta ut.
Blödningen vid diskprotesoperation var 565 + 400 ml och vid fusionsoperation 443 + 225 ml (Figur 7).
För bägge grupperna var det en tydlig skillnad beroende på antalet nivåer som opererades, däremot påverkar detta inte komplikationsfrekvensen.
Resultatet skiljer sig inte åt beroende på antalet nivåer som operaras (en eller två) och inte heller beroende på vilken nivå som väljs, varken för diskprotes eller fusion. Ser man till diskprotesgruppen föreligger ett bättre slutresultat om patienterna preoperativt har lågt Oswestry Disability Index resp bättre värde på SF-36 avseende ”allmän hälsa”.

Diskussion
Denna studie är den första randomiserade kontrollerade studien som gjorts avseende konventionella ländryggspatienter. De studier som tidigare publicerats saknar antingen kontroller eller inkluderar endast hårt selekterade patienter. Syftet med dessa studier är ofta att bedöma om diskprotes är en säker metod med resultat jämförbara med ländryggsfusion. Denna studie visar efter ett år att diskprotesoperationen ger ett bättre resultat än fusionsoperation. Även om fusion leder till förbättring så kvarstår oftast någon form av smärta.

Fler smärtfria
Vi ser fler patienter i diskprotesgruppen som är helt smärtfria. Detta kan bero på att diskprotesoperationen lämnar närliggande nivåer orörda medan fusionsoperation ökar belastningen på närliggande nivåer.
Den fortsatta studien syftar dels till att utvärdera resultaten över längre tid. Vi planerar också att studera vad som händer med närliggande nivåer i ryggen. Är diskprotes mindre farligt för angränsande nivå? Bibehåller diskprotesen och dess segment rörligheten?

Bättre diagnostik
Om det skulle visa sig att diskproteskirurgi är framgångsrik innebär det sannolikt att vi också kommer att få se vidare indikationer för ländryggskirurgi vid kronisk ryggsmärta. Detta kan komma att vara olyckligt. Vidare indikationer kan innebära dels att man opererar patienter som inte har nytta av operationen men också att man kan komma att operera patienter som skulle klara sig bra även utan operation.
Diagnostiken måste dock förbättras så att vi bättre kan avgöra om ländryggssmärtan
är vävnadsutlöst och provoceras av belastning och/eller rörelse samt kan härledas till enskild nivå/nivåer. Vad gäller tidpunkten för kirurgi är det sannolikt önskvärt att patienterna opereras innan de utvecklat alltför uttalad aktivitetsbegränsning.

Väntan på norsk studie
Även om diskproteskirurgin skulle visa sig vara överlägsen fusionskirurgi saknas fortfarande en jämförelse med ett bra allmänt omhändertagande exempelvis inkluderande kognitiv beteendeterapi tillsammans med fysikalisk träning.
Vi ser fram emot resultaten från den norska studie som gör denna jämförelse.

Svante Berg är överläkare vid Stockholm Spine Center och Hans Tropp är docent och överläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping

Referenser:
Brox J, Sørensen R, Friis A, Nygaard Ø, Indahl A, Keller A, et al.
Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration.
Spine 2003;28:1913-21.

Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDOnald J, et al.
Randomized controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial.
BMJ 2005; 330; 1233-1240.
Fritzell P, Hagg O, Wessberg P, Nordwall A;
Swedish Lumbar Spine Study. Group. Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trialfrom the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine. 2001 Dec 1;26(23):2521-32; discussion 2532-4.

Fritzell P, HaggO,Wessburg P, Nordwall A, Group SLSS. Chronic back pain and fusion: a comparison of three surgical techniques: a prospective multicentre randomized study from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2002;27:1131-41.

Gibson JN, Waddell G.
Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane Review. Spine. 2005 Oct 15;30(20):2312-20.

Möller H, Hedlund R.
Surgery versus conservative treatment in adult isthmic spondylolisthesis.
A prospective randomized study part 1. Spine 2000;25:1171-5.

Siepe CJ, Mayer HM, Wiechert K, Korge A.
Clinical Results of total lumbar disc replacement with ProDisc II. Three-year results for different indications.
Spine 2006; 31:1923–1932.

Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R et al.
Circumferential fusion improves outcome in comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term results of a randomized clinical trial.
Spine 2006;31: 2875–2880.

Tina och Mikael Engström finns på SOL i Helsingborg

© Copyright Ortopediskt Magasin.