När 15 piloter om året dog lärde sig flygvapnet läxan

Att inte våga berätta om sina små misstag eller om små missöden som inträffar, leder förr eller senare till stora katastrofer, menar Per Svedmark, och jämför med flygets inställning till olyckor och rapportering om dem på 60-talet och den säkerhetskultur som finns inom flygvapnet i dag.
Per är själv utbildad jaktpilot, och anser att det är hög tid att sjukvården tar efter.

Ingen lekstuga längre.

Högriskverksamheter som flyg, kärnkraftindustri och offshoreverksamhet har i många år arbetet aktivt med att utveckla en säkerhetskultur där säkerhet är en central angelägenhet för alla. I dessa organisationer präglas allt arbete av en medveten riskanalys, den skapar medarbetare som öppet diskuterar och rapporterar misstag.
Genom att verka proaktivt skapas barriärer för att förhindra ogynnsamma förlopp.
Sjukvård är i dag en högriskverksamhet, men någon generellt god säkerhetskultur finns enligt min uppfattning inte i dag. Vi kan genom att ta del av andra säkerhetsorganisationers, t. ex. flyget, omställningar snabba på den nödvändiga omställningen inom sjukvården till en säkerhetskultur. För att lyckas med en sådan omställning behövs ett tydligt ledarskap. Jag har en bakgrund som jaktpilot i flygvapnet som då (nu vet jag inte) skulle kunna vara en god förebild om hur vi skulle kunna hantera misstag.
Redan första veckan som flygaspirant på F5 Ljungbyhed introduceras man i säkerhetskulturen. Flygchefen hade en lång föreläsning om hur viktigt det är för alla piloter att rapportera allt som händer i luften. Man kommer inte att straffas för något så länge det inte rör sig om uppenbar busflygning.
En viss skeptis infann sig hos oss nya elever, är detta ett sätt att gallra ”agnarna från vetet” dvs hur skulle man förhålla sig till det att ”erkänna” att man begått ett misstag?. Efter några veckor flygning med ”SK61” rapporterade en aspirant att han underskred lägsta flyghöjd på en övning (500 m). Förvåningen blev stor hos oss andra aspiranter när han i princip belönades för att ha rapporterat. Övningsupplägget förändrades för att förhindra att liknande misstag skulle ske i framtiden. Det var uppenbart att man befann sig i en säkerhetskultur.

Flyget 50-60 tal
Det har förstås inte alltid varit så. På 50-talet då svenska flygvapnet var ett av världens största till antalet flygplan (Tunnan J29) existerade inte en säkerhetskultur alls. Det repressiva systemet gällde, med individfokus på vem som orsakade misstaget.
Den sk ”Bad Apple” teorin beskriver ett synsätt där man anser att opålitliga människor s.k. ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p.g.a. ”icke korrekta” beteenden.
Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen, dvs individen har ett val att begå misstaget eller avstå från att begå det utan hänsyn till omkringliggande omständigheter. Resultatet vid utredningar enligt teorin leder fram till att en övervägande del av misstagen anses bero på den ”mänskliga faktorn”.
Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare kommer misstaget inte att upprepas. Med detta synsätt avstår medarbetarna ofta från att rapportera avvikelser då det dels finns risk till bestraffning, men också att det betraktas av övriga som inkompetenta och/eller har dåligt omdöme (d.v.s. ett personligt misslyckande). I flygvapnet avstod piloterna från att rapportera några avvikelser. De få avvikelser som skrevs var ofta så uppenbara att det inte gick att ”mörka” t. ex. när ”Bang Olle” flög överljud över Mönsterås och orsakade att alla skyltfönster i centrum sprack. Systemet var bekvämt då det var relativt billigt, inga större organisatoriska förändringar behövdes. Det var enkelt att förstå och man hittade nästan alltid en syndabock vilket var bekvämt för att på så viss inte behöva ta ansvar högre upp i organisationen.
Ingen rapporterade sina misstag, kunskapen spreds inom en liten sluten krets. Misstagen upprepades om och om igen på olika håll inom flyget. Ledningen fick inga rapporter om misstag och all var relativt nöjda. Problemet var att det omkom ca 15 piloter/år i haverier. Totalt har flygvapnet havererat ca 1200 flygplan trots att det aldrig befunnit sig i krig!

Draken
Förändringen kom i samband med att Draken J35 introducerades. Ett flertal liknande haverier under relativ kort följd inträffade. En haverikommersion tillsattes som hade till uppgift att djupanalysera haverierna. I samtliga fall fanns ett händelseförlopp där i sig obetydliga misstag gjorts i en olycklig kombination. Orsaken till haveriet var alltså inte en felmanöver eller en oskicklig pilot.
Ingen pilot hade i slutskedet av händelseförloppet haft en chans att reda upp situationen oavsett flygskicklighet. Detta var den händelse som ändrade synen på hur haverier uppstår.
Det var uppenbart för flygvapenledningen att en större strukturell förändring var nödvändig. En flygsäkerhetsavdelning centralt, lokala flygsäkerhetsenheter och flygsäkerhetsansvariga piloter på varje division var några av de organisatoriska förändringar som genomfördes. Det var inte lätt att förändra den machokultur som rådde ute på flottiljerna till en öppen och lärande miljö. Det krävdes ett tydligt och engagerat ledarskap för att få till stånd en sådan förändring. De yngre piloterna välkomnade förändringen medan de äldre hade svårare att acceptera det nya synsättet. Det sägs att det tog nästan en generation innan den nya öppenheten fullt ut slagit igenom i flyget.
Det är inget svårt eller mystiskt som flyget gör. Om man kan acceptera att människor kan fela så accepterar man att misstag kan begås. Genom att sätta säkerheten i centrum och organisera sig därefter skapar man förutsättning för en säkerhetskultur.
Att eliminera systemfel och lära sig av andras misstag leder till en förbättrad effektivitet som kan vara den faktor som avgör om vi kan klara av den kommande kostnadsökningen av sjukvården i framtiden. Det har skett stora framsteg inom sjukvården det senaste åren mot en säkrare patientvård.
Det finns flera goda exempel där man på lokal nivå lyckats åstadkommit en förändring där öppenhet och lärande uppmuntras. Det finns många positiva signaler såväl på den politiska arenan som hos ledande företrädare inom vården att vi på väg mot en säkerhetskultur. Jag hoppas att det inte behöver ta en genration innan vi är där.
I alla verksamheter som innefattar människor, mänskligt handlande och beslut finns alltid en risk att misstag begås och fel uppstår. Inom vissa verksamheter som t.ex. flyget, kärnkraftsindustrin och sjukvården blir konsekvenserna av misstagen ibland förödande. Eftersom jag har ett förflutet som jaktpilot i flygvapnet och där jobbat med flygsäkerhet, så var det naturligt att delta i klinikens nystartade arbete (1999) med avvikelserapportering för att dels höja patientsäkerheten och dels skapa en ny rapporteringskultur. Den ”gamla” s.k. Bad Apple Theory, var flygvapnets sätt att se på avvikelser fram till mitten av 60-talet och är det synsätt som präglar svensk sjukvård i dag. Det ”nya” systemfokuserade synsättet växte fram under senare delen av 60-talet i flygvapnet och vi försöker nu införa ett liknande system hos oss på ortopediska kliniken. För flygvapnet tog det ca 10 år innan det var fullt ut accepterat.

Opålitliga människan syndabock
”Bad Apple theory”(1) beskriver ett synsätt där man anser att opålitliga människor s.k. ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p.g.a. ”icke korrekta” beteenden. Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen, dvs individen har ett val att begå misstaget eller avstå från att begå det utan hänsyn till omkringliggande omständigheter. Resultatet vid utredningar enligt teorin leder till att en övervägande del av misstagen anses beror på den ”mänskliga faktorn”. Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare så kommer inte misstaget att upprepas.
Flygvapnets förändringsarbete började med att en haverikommission gjorde en djupare analys av alla haverier under en viss period. Den hade till uppgift att granska orsakerna och ev bakomliggande faktorer till haveriet. Det visade sig att flera i sig icke allvarliga händelser i en olycklig kombination hade föregått haveriet. Piloten hade i nästan alla haverier inte något val i slutet av händelseförloppet, d.v.s. piloten försökte alltid att göra sitt bästa i den rådande situationen. Insikten om att individen alltid försökte göra sitt bästa i en viss given situation gjorde att fokus flyttades från individen till systemet. Att fela blev mänskligt, Rutiner och olika system blev föremål för förändringar.
I dag finns det en databank om cirka 100 000 avvikelser skrivna i flygvapnet. Statistiskt har man kunnat visa en stark korrelation mellan vardagliga händelser s.k. ”strul” och allvarlig tillbud (Bild 1). Denna kunskap har lett till att man i dag försöker minska det s. k . vardagsstrulet genom förändringar i rutinerna och på så sätt minska allvarliga tillbud.
Genom ständig återkoppling till medarbetarna och uppföljningar av förändringar så har vardagsstrulet inom flygvapnet sjunkit under åren. I början av 60 talet var det ca 15 haverier/år och i dag sker endast ett haveri vartannat år.
Det är numera självklart för alla piloter att rapportera avvikelser så fort något avviker från rutinerna. En öppen lärande miljö där misstag öppet diskuteras och rutiner förändras för att minska återupprepningar präglar i dag flygdivisionerna.

Stark och engagerande verksamhetschef krävs
Vi på vår klinik försöker använda oss av de lärdomar man gjort inom flygvapnet. Vi försöker implementera en öppen kultur som tillåter rapportering och diskussioner om avvikelser. För att lyckas krävs en stark och engagerande verksamhetschef som tillåter det nya synsättet på misstag. Alla medarbetare kan rapportera sin avvikelse direkt i en webbapplikation där formuläret som fylls i är så enkelt att det inte tar många minuter. Enkelhet och lättåtkomlighet är viktiga inslag för att få alla att skriva avvikelser när de har uppstått. Det skrivs i dag c:a 300 rapporter/år på ortopediska kliniken, Karolinska, Solna. Alla rapporter riskklassificeras och bearbetas. En särskild matris för riskklassificering har utformas (bild 2) som gör att utredningen kan vikta avvikelsens allvarlighetsgrad och på det sättet hålla arbetsbelastningen, med att utreda orsaker, inom rimliga gränser. Vissa avvikelser kanske inte helt kan undvikas men innebär ändå en fortsatt uppföljning i antal.
Även en avvikelse av låg allvarlighetsgrad blir med riskmatrisen hjälp uppgraderad till svårare grad p g a hur ofta problemet förekommer De mer allvarliga avvikelserna eller de återkommande avvikelser diskuteras och utreds i en tvärprofessionellt sammansatt avvikelsegrupp (Bild3). Gruppen ger sedan återföring till verksamheten, i vissa fall ges direkta förslag på åtgärder t ex. förändringar av rutiner och PM. En enklare återföring ges varje månad till samtliga medarbetarna.
Varje kvartal kommer en större sammanställning med analys och kommentarer till viktiga eller principiella avvikelser. Dessutom förs en kontinuerlig dialog på kliniknivå om eventuell akut uppkomna avvikelser som behöver åtgärdas omgående. Vi återför dessutom alla avvikelser till dem som varit berörda av avvikelsen.
Även vi har noterat att när frekvensen av strul ökar stiger de mer allvarliga händelserna med en viss tidsfördröjning. Vi finner därför att det viktigt att jobba proaktivt, att kunna förutse kommande avvikelser när vi nu befinner oss i förändringens tider.

Genomfört flera förändringar
Vi har till dags dato kunnat genomdriva ett flertal förändringar på kliniken som vi tror höjer patientsäkerheten och förbättrar arbetsmiljö för samtliga medarbetare. Till exempel har vi anställt en specialist i allmän medicin, öppnat en ”Stepdown- enhet” (fysisk placering på vårdavdelningen) för postoperativ övervakning första dygnet. Vi har skapat rutiner över hur PM ska skrivas, revideras och presenteras för att vara åtkomlig för alla som vårdar ortopediska patienter.
Allt finns presenterat på intranätet och tillförsäkrar läkare och sjuksköterskor ett gott beslutsstöd i arbetet, även nattetid vilket minskar risken för skada i samband med vård och behandling. Flertal olika rutiner har setts över och förändrats. Vi försöker i möjligaste mån följa upp större förändringar c:a sex månader efter implementering för att se om strulet minskade.
För att lyckas med att förändra synsättet på misstag och få till stånd en öppen och lärande kultur krävs fullt stöd uppifrån. Avvikelserna får inte användas repressivt. Framgångfaktorer är enkelhet, öppenhet, stringent analys med riskklassificering. Att engagera såväl läkare om sjuksystrar i arbetet och ge kontinuerlig feedback till verksamheten.
Ny syn på misstag ökar säkerheten
Jag tror att vi måste förändra grundsynen inom sjukvården på misstag. Att ha ett repressivt system med fokus på individen vid misstag leder inte till ökad patientsäkerhet. Vi måste börja våga tala öppet om våra misstag, ansvariga inom sjukvården måste våga ta ansvar och stödja denna utveckling. I flygvapnet tog det tio år innan det nya systemet accepterades fullt ut, låt oss hoppas att det går snabbare i sjukvården.
Vi har inte råd att inte lära oss av andras misstag.

Per Svedmark
är läkare och f.d. pilot i flygvapnet, verksam vid ortopediska kliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Referenser
1. Sidney Dekker; The fieldguide to human error investigations, Bedford 2002, Uk Cransfield University Press


© Copyright Ortopediskt Magasin.