Hösten 2006 när höftregistret för första gången öppet redovisade enskilda klinikers omoperationer inom två år visade det sig att ortopedkliniken i Sundsvall hade högsta antalet omoperationer inom två år på grund av luxationer. Dessa siffror förvånade oss, framförallt med tanke på att vi ligger bra till nationellt gällande 10-årsöverlevnad. Vi startade en ”haverikommision” för att kartlägga bakomliggande orsaker till dessa siffror och komma med förslag till förbättring.

Haverikommissionen, fr. v. Lennart Bengtson, Afshin Amouzandeh och Eskild Pedersen.

Bild 1.

Bild 2.

Bild 3.

Bild 4.

Bild 5.

Bild 6.

Det första vi gjorde var att ta fram journalerna på de 19 luxationer som det handlade om och gick noggrant igenom journalerna. Ett fall kunde exkluderas då det rörde sig om en luxation efter en höftrevision.
Därnäst granskades höftröntgenbilderna pre- och postoperativt. Vi kunde konstatera att fem av dessa patienter hade fått ocementerade cupar som inte satt i adekvat läge. Detta innebär en överrepresentation av ocementerade cupar i materialet. Tre fall handlade om proteskirurgi efter höftfraktur. I fem fall förelåg cementerade cuppar med otillfredsställande läge och dessutom några av dem i kombination med kragförsedd 60 mm hals. Ett par proteser hade otillfredsställande offset eller för kort halslängd vad man kunde avläsa av röntgenbilderna postoperativt. I övrigt hittade vi endast ett fall där man inte kunde förklara tidig luxation med vare sig malposition eller patientrelaterade orsaker.
Vi genomgick sedan patientkriterierna och kunde notera fyra patienter i gruppen som hade relativa kontraindikationer för operation, varav en av patienterna led av Parkinson, andra patienten led av en psykisk ohälsa (vilket gjorde att hon efter sin luxation aldrig sökte vård utan kom in veckor efter och då fanns det ingen chans att slutet reponera protesen, utan man valde då öppen reposition). Det fanns en patient med spasticitet, där man varit medveten om den ökade risken men ändå på grund av patientens stora lidande bestämde sig för operation. Denna patient luxerade enbart en gång, men även denna gång gick det inte att slutet reponera utan man fick göra en öppen reposition. Den fjärde patienten led av senil demens vilket uppdagades först postoperativt.

Felen jämnt fördelade
Efter genomgång av röntgenmaterialet samt patientrelaterade orsaker tittade vi dessutom på kirurgrelaterade orsaker. Vi hade trott att vi skulle upptäcka att primäroperationen var gjord av mindre vana kollegor, men så var inte fallet utan dessa 18 fall var jämnt fördelade mellan äldre och yngre kollegor.

Vad har vi gjort vid omoperationer?
I två fall där sluten reposition hade misslyckats hade man enbart gjort en öppen reposition. I sju fall hade man satt en klack på cupen med eller utan byte av halslängd. I åtta fall hade man gjort cuprevision direkt och i ett fall hade man bytt enbart halslängd.
Efter att ha gått igenom dessa 18 fall beslöt vi om följande handlingsalgoritm vid höftprotesluxation:
Sluten reposition som första åtgärd. Eventuellt i utvalda fall antiluxationsbandage.
Fördjupad information till patienten och om patienten trots dessa åtgärder luxerar tre gånger skall ställningstagande till en omoperation tas.
Vi granskade följsamheten till dessa riktlinjer och upptäckte att i åtta fall hade vi opererat patienterna redan efter en luxation (två av fallen där sluten reposition hade misslyckats). I två fall hade vi omopererat patienterna redan efter två luxationer.

Hur har det gått för patienterna?
12 av dessa patienter har det gått bra för, de har inte i senare fas haft några problem med sina höftproteser. Det intressanta i sammanhanget är att bland dessa 12 fanns nio av de patienter som vi hade opererat redan efter en eller två luxationer (enda undantaget var patienten med psykisk ohälsa som tyvärr fortsatte luxera då det var svårt att få henne att samarbeta). Tre av patienterna har fortsatt att luxera och tre har blivit infekterade varav två har slutat med Girdlestone och en har bytts med tvåseansteknik med gott resultat.

Slutsatser
Frågor som vi diskuterade i vår läkargrupp var följande:
Skall man operera redan efter en luxation när komponentlägena ej är tillfredsställande?
Varför är cuplägen så varierande?
Upplägg?
Vet våra patienter och personal hur man kan minimera risken för luxationer?
Kan vi förbättra operationsteknik och komponenternas egenskaper för att minimera riskerna?

Vidtagna åtgärder
Efter att ha diskuterat dessa aspekter kom vi fram till följande slutsatser om åtgärd:
Tidigare på kliniken har patienten lagts upp innan operatören har sökts till operationssal. Nu måste operatören vara med vid eller godkänna upplägget innan patienten sterilkläs. Vi har nu ökat caputstorlek från 28 till 32 mm.
Alla har syr nu tillbaka korta utåtrotatorerna samt kapsel via borrhål i trochanter major. De fall som lämpar sig för ocementerade proteser försöker vid se till att våra erfarna höftkirurger opererar. Vi diskuterar mer kritiskt komponentlägen på röntgenronderna. Vi har dessutom haft genomgång av patientinformationsmaterial med avdelningspersonalen för att de i sin tur skall kunna vägleda patienterna bättre efter operation, samtidigt som vi har bestämt oss för en mer noggrann analys av varje enskild luxation efter sluten reposition för att kunna förebygga flera luxationer. Vi har dessutom diskuterat att patienter med relativa kontraindikationer helst bör opereras av mer erfarna kirurger, och vi har dessutom föreslagit att vänta till tre luxationer innan vi omopererar. Preoperativ mallning och planering har blivit allt vanligare på kliniker och vi har alla genomgått en utbildning i detta.

Resultat
Förbättringsarbetet startades november 2006 och fram till dagens datum (april 2008) har vi opererat 174 höftproteser. Vi har haft tre luxationer som har reponerats slutet och som inte luxerat flera gånger och vi har inte behövt omoperera någon patient i den gruppen på grund av luxationer.

Afshin Amouzandeh
Eskild Pedersen
Lennart Bengtson
är läkare på Ortopediska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand?

© Copyright Ortopediskt Magasin.