Ortopediskt Magasin

Figur 1. Förbättringar i teknik samt system gör att den vanligaste orsaken till haverier i högriskindustrier numera utgörs av den mänskliga faktorn.

Figur 2. Ett stort antal validerade simulatorer finns nu på marknaden för olika typer av minimalinvasiva (bildstyrda) ingrepp. Det senaste är en ny avancerade simulator för träning av knäledsartroskopi (Foto Li Felländer-Tsai).

Figur 3. Systematisk teamträning, s k Crew resourse management (CRM) tränas med fördel med en avancerad patientsimulator med inbyggda fysiologier. Simulatorn kopplas till riktiga monitorer, narkosapparat samt övervakningssystem (Foto Staffan Larsson).

Li Felländer-Tsai

Att fela är mänskligt. Därför startar frågan om patientsäkerhet med självrannsakan. En lysande utgångspunkt är boken ”Complications - a surgeons notes on an imperfect science”, författad av Atul Gawande, kirurg på Brigham and Womens hospital vid Harvard University i Boston och tidigare särskild rådgivare i sjukvårdsfrågor åt USA´s dåvarande president Bill Clinton (3). Förbättringspotentialen ligger i att bejaka detta faktum och att acceptera att förbättringsarbetet måste ta sin ansats i samma grund som inom andra liknande verksamheter som flygindustrin, kärnkraftsindustrin och off-shoreindustrin. Förbättringar i patientsäkerhetsarbete är inget man uppnår genom att förpassa frågan till stabsfunktionen och en vårdutvecklingsansvarig utan måste ske i linjen (5), med tydligt ansvar från organisationens högst ansvarige och med tydlig koppling till ersättningssystemet. Om man verkligen menar allvar.

Evolution i högriskindustrier
Modern säkerhetsforskning visar tydligt att det skett en evolution under 1900-2000 talet avseende orsaken till misstag i högriskindustrier (Figur 1). Under det tidiga 1900-talet var rena tekniska brister orsaken till många katastrofer. Förbättringar på detta område skedde dock och nästa förbättringsområde var systemförbättringar. Under den senare delen av 1900-talet och 2000-talet är dock mänskligt beteende och den mänskliga faktorn den stora utmaningen. Rhona Flin, professor i industriell psykologi vid University of Aberdeen har tydligt åskådliggjort detta (Figur 1). En tydlig skillnad mellan andra högriskindustrier och sjukvård är antalet drabbade vid en incident. Inom kommersiellt flyg, kärnkraftindustri och off-shoreindustrin riskerar hudratals människor att dö vid ett haveri. I sjukvården drabbas oftast en patient åt gången.

Produktion, effektivitet och kvalitet
I en nyligen publicerad ledare i Ortopediskt Magasin påpekas helt riktigt att pengar inte luktar (6). En effektiv produktion är givetvis ytterst viktig för att ta tillvara sjukvårdens resurser på bästa sätt. Dock får vi inte tappa bort patientsäkerhetsfrågorna i ambitionen att effektivisera sjukvårdsproduktionen. Det är viktigt att vi fokuserar på best-practise och korrekt utförda åtgärder på korrekt indikation (1). Här finns en klar förbättringspotential inom stora delar av medicinen. Ett klassiskt exempel är att incidensen av elektiva hysterektomier och tonsillektomier är positivt korrelerade till prevalensen av gynekologer och öronläkare inom regionen (9). I boken Medical Harm diskuterar författaren balansgången mellan skada mot patienten visavi skada mot professionen (9). Effektivisering av produktionsuppdraget måste ske på ett klokt sätt så att vi inte får ett system där den som får en hammare plötsligt ser hela världen som bestående av spikar. Patientsäkerhetsarbetet gränsar här naturligt till prioritering av begränsade sjukvårdsresurser.

Hur vanliga är medicinska misstag?
Nyare data från USA visar att prevalensen av medicinska misstag är 3% (10). Studien baserades på en undersökning av 41 miljoner vårdtillfällen mellan år 2004 och 2006. Av totalt 270 000 dödsfall hänförda till medicinska misstag bedömdes 238 000 som möjliga att förebygga (10). Kostnaden för medicinska misstag under 3 år fastställdes till 8.8 miljarder dollar (10). Listan på olika misstag är lång och inkluderar allt från rena tekniska fel till icke-tekniska fel som hänför till bristande teamwork och kommunikation. Helt klart finns en förbättringspotential.
James Reason har studerat hur fel i högriskverksamheter uppstår. Ett haveri inträffar inte som en blixt från en klar himmel – ett haveri utvecklas successivt (7).
Inom övrig högriskindustri pliktar professionen oftast med sina egna liv. Den mediala bevakningen är dessutom kolossal. Katastrofbilder från flygolyckor och uppspelningar från den s k svarta lådan av piloternas sista ord i livet etsar sig fast och kryddar åhörarens känslomässiga dimension. Man glömmer inte heller dramatiska eldscenarios från brinnande oljeplattformar (t ex Piper Alpha). I sjukvården kan, vilket högre makter förbjude, de inblandade vara på golfbanan några timmar efter att ett medicinskt haveri inträffat. Möjligen blir det en notis i nyheterna om att en läkare felat. Att det skedde trots de bästa avsikter och en total avsaknad av ett human-factorsperspektiv i systemet framgår oftast inte. Dessa olika förutsättningar skapar naturligtvis skilda mentala modeller, motivation och förutsättningar för hur säkerhetsarbetet skall utformas.

Från utopi till verklighet - en systematisk ansats
För att minska antalet medicinska misstag behöver ett antal konkreta åtgärder realiseras. Frågan är komplex och sträcker sig från en så basal fråga som attitydförändringar och beteenden avseende handhygien (läs gärna kapitlet ”On washing hands” i boken ”Better – a surgeons notes on performance”) (2) till en ny mental modell som bejakar att sjukvården är en högriskindustri med krav på ett human-factors perspektiv, precis som övriga högriskindustrier. Ersättningssystemet behöver kompletteras med en viktad faktor avseende patientsäkerhet. Sjukvården behöver evidensbaserad feed-back avseende medicinska misstag. Mortality and Morbidity Rounds, med fokus på oväntade misslyckanden behöver införas på ett systematiskt sätt så att medicinska misstag diskuteras i ljuset av både indikationer och outcome ur ett kortsiktigt och långsiktigt perspektiv (2). Patientsäkerhetsarbetet behöver förflyttas från stabspersoner till linjepersoner (5) så att detta arbete belyses med samma frenesi som budget i balans, arbetsmiljö, miljöcerifiering, effektivitet, beställningsvolymer och patient-nöjdhet. I USA har medicinska misstag kartlagts vid tusentals sjukvårdsinrättningar (både offentliga och privata). På basen av strukturerade utvärderingar har en ”best practise benchmark” genomförts med en systematisk genomgång av patientsäkerhetsarbetet och medicinska misstag. Sjukhusen har rankats och de 15% av sjukhusen med best resultat har erhållit utmärkelsen ”Distinguised hospital award for patient safety” (10). Nya träningsmodeller med fokus på utvärdering av mätbara tekniska och icketekniska färdigheter måste adresseras i lika stor omfattning som kunskaper. Detta kan med fördel ske i avancerade simulatorer integrerade i ett curriculum precis som i samtliga högriskindustrier. Avancerade simulatorer är verktyg där både tekniska färdigheter (Figur 2) (4,8) och systematiskt teamarbete, s k crew resource management (CRM) (Figur 3) (4,11,12) kan tränas upp till fördefinierade kriterienivåer (4,8,11,12). Utövaren får evidensbaserad feed-back på den egna prestationen så att inlärningskurvan kan följas. På så vis höjs basnivån och medvetenheten kring ens egna begränsningar. För mer information se www.simulatorcentrum.se
Kulturförändringar äter strategier till frukost. Att säkerställa en kultur och ett system där patientsäkerhet integreras i debatten om effektiv produktion kostar dessutom pengar. I den kommersiella flygindustrin, har säkerhetsarbetet bakats in i biljettpriset. Detta trots avsaknaden av prospektiva randomiserade studier som visar att det sparar pengar. Vi är ännu inte där inom sjukvården. Men det borde vi vara. Människor har ju bara ett liv.

Li Felländer-Tsai
är professor och överläkare i ortopedi,
Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset

Referenser
1. Bosk C. Forgive and Remember. Managing medical failure. 1981, The University of Chicago Press, Chicago. ISBN 0-226-06680-0
2. Gawande A. Better, A surgeons notes on performance. 2007, Picador, New York. ISBN 0-312-42765-4
3. Gawande A. Complications, A surgeons notes on an imperfect science. 2002, Picador, New York. ISBN 0-312-42170-2
4. Moorthy K et al Ann Surg Ann Surg. 2006 Jul;244(1):139-47.
5. Offenbartl K. Patientsäkerhetsfrågor hör hemma på verkstadsgolvet. Läkartidningen 2008 Volym 105 Nr 15.
6. Ortopediskt Magasin, Ledare, Nr 1, 2008
7. Reason J. Human Error. 2002, Cambridge University Press, Cambridge. ISBN 0-521-31419-4
8. Seymour N et al. Ann Surg. 2002 Oct;236(4):458-63; discussion 463-4.
9. Sharpe V. Medical Harm. 1998, Cambridge University Press, Cambridge. ISBN 0-521-57133-2
10. The Fifth Annual Health Grades Patient Safety in American Hospital
http://www.healthgrades.com/media/dms/pdf/PatientSafetyInAmericanHospitalsStudy2008.pdf
11. Wallin CJ et al Med Educ. 2007 Feb;41(2):173-80.
12. Yule S et al World Journal of Surgery. 2008 Apr;32(4):548-56.