Patientsäkerhet eller ”säker vård” har alltmer hamnat i fokus under de sista åren, och kan sägas vara en av de viktigaste frågorna inför framtiden inom hälso- och sjukvården. Att vården är så säker så att undvikbara skador inte förekommer är något som vi alla betraktar som en självklarhet. Men hur ser det egentligen ut?

Göran Magyar

Svensk sjukvård ligger i topp och vår sjukvård tillhör en av de säkraste i världen, kanske någon säger. Det är nog så även om det för närvarande inte finns någon svensk statistik som bekräftar detta påstående.
Förra året presenterades en jämförelse i rapporten ”EuroHealth consumer index” (Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2007, publicerad 2007-10-01) som bekräftade att svensk vård håller hög kvalitet, det som drog ner betyget var brister i tillgängligheten där vi låg långt ner på listan.

Kanada bäst
Socialstyrelsen genomförde under 2007 en mätning av frekvensen vårdskador på samma sätt som man gjort i flera andra länder. Rapporten kommer att publiceras under 2008 men finns ännu inte tillgänglig. Man kan på goda grunder anta att vi ligger i nivå med exempelvis våra danska grannar som vid tidigare mätning rapporterat att vårdskada i någon form sker i 9% av alla vårdkontakter, varav hälften bedömdes vara undvikbara.
Många kanske reagerar och tycker denna siffra är hög men den nivån och även högre har bekräftats i flera mätningar i andra länder, till exempel Storbritannien 11,7%, Kanada 7,5%, Nya Zeeland 12,9% och i Japan 11% .
Svensk ortopedi har en ledande position vad gäller kvalitetsuppföljning eftersom man på ett mycket framsynt sätt tidigt och systematiskt samlat data om flera av våra behandlingar.
Givetvis har den kunskap som registren gett oss inneburit många förändringar och förbättringar inom ortopedisk vård och i förlängningen inte bara för de patientgrupper som rapporteras till registren. Säker vård skall också omfatta alla patienter inte bara de som har en diagnos eller får en behandling som registreras.

Alltför stora skillnader i Sverige
Svensk ortopedi är mer enhetlig vad gäller gemensamma rutiner i vården jämfört med i många andra länder. Men att ha gemensamma rutiner är en sak, och att se till att de följs är en annan.
I det sammanhanget vågar jag påstå att det finns stora skillnader i Sverige. På flera kliniker har man börjat mäta hur väl antagna rutinerna tilllämpas och upptäckt att det ibland fungerar sämre än man trott. Det är just detta som avgör om man har man har en säker, eller mindre säker vård.

Kontrollerade processer
En modell för att strukturera vårdprocessen är att dela in den i följande typer av indikatorer:
Strukturindikator: Besvaras med ”ja” eller nej” och tar ställning till om vårdprocessen är aktuell i sammanhanget. Exempelvis: Opererar vi armbågsproteser på vår klinik? Om svaret är ”ja” så omfattas processen av de två andra indikatorerna nedan.
Processindikator: En mätbar, påverkbar och i tiden ”snabb” delprocess som på goda grunder (helst evidensbaserat men inte nödvändigtvis) kan antas ha betydelse för vårdprocessens slutgiltiga kvalitet. Ett exempel är att ge antibiotikaprofylax, och ge den i rätt tid inför artroplastikoperation.
Kvalitetsindikator: Mäter slutresultatet kvalitet, vilken ofta inte är tillgänglig förrän sent i förloppet. Ett exempel är revisionsfrekvens efter artroplastik eller överlevnad efter cancerkirurgi. Många gånger ger denna indikator en ”historisk” bild och blir svår att omsätta i praktiskt förbättringsarbete eftersom behandlingstekniker, profylax, adjuvat behandling etc. hunnit ändras en hel del under uppföljningstiden.
För att öka säkerheten i vården ”här och nu” är många gånger processindikatorer betydligt lättare att använda eftersom de per definition skall vara lätta att mäta, kunna ge ”snabb” information och kunna återkopplas till de som hanterar rutinerna kring den vårdprocess som är aktuell. Det innebär också att alla i teamet runt patienten måste vara delaktiga och förstår vikten av att följa de rutiner man bestämt.
Ett exempel är de vårdhygienregler som nästa alla sjukhus anammat innebärande regelmässig handspritstvätt, kortärmad arbetsdräkt vid patientnära arbete, inga klockor och ringar etc. Utgångspunkten för att en patient skall kunna drabbas av en vårdrelaterad infektion är EN smutsig hand. De betyder i förlängningen att ALLA måste följa rutinerna för att vården skall bli säker. Målet måste alltså vara 100 % följsamhet. Enda sättet att nå så nära 100% följsamhet som möjligt att regelbundet mäta följsamheten, analysera eventuella brister, vidta åtgärder, återkoppla till all personal och sedan mäta igen.

Jättekampanj räddade liv i USA
IHI (Institute för Health Care Improvement) i Boston lanserade 2004 sin ”Save 100000 lives” kampanj som innehöll sex enkla program omfattande akut hjärtinfarkt, respiratorinducerad pneumoni, postoperativa infektioner, CVK infektioner och läkemedelsbiverkningar.
Över 3000 av USA:s ca 5500 sjukhus deltog och i rapporten som publicerades hösten 2006 beräknade man att över 120000 människoliv räddats genom dessa enkla åtgärder! 2007 utökades kampanjen med ytterligare sex program, nu under parollen ”Protecting five million lives from harm”. För den intresserande kan man läsa mer på www.ihi.org.

Kampanj i två år
Sveriges kommuner och landsting (SKL) presenterade hösten 2007 en patientsäkerhetskampanj som pågår under 2008 -2009. Kampanjen innehåller sex program som utgår från IHI:s kampanjer men som anpassats till svenska förhållandena. Fokus ligger på vårdrelaterade infektioner (UVI, CVK, postoperativa infektioner) läkemedelsrelaterade problem, fallskador och trycksårsprofylax. Första mätningen sker nu i maj och gäller vårdrelaterade infektioner. Flera av dessa problemområden har Socialstyrelsen redan för flera år sedan pekat på och på många sjukhus pågår redan olika förbättringsarbeten inom dessa områden. Ett problem är att det inte funnits någon tydlig nationell samordning vilket gör att möjligheten för jämförelser mellan olika kliniker och sjukhus varit svår. Fördelen med SKLs kampanj är just att man inför gemensamma modeller som möjliggör jämförelse mellan olika aktörer.

Säker vård
Det är temat för årets SOF-möte här i Halmstad i september. Inför mötet skickade vi ut en enkät till alla ortopedkliniker för att få aktuell information om pågående patientsäkerhetsarbete inom svensk ortopedi. Enkäten skickades ut till 79 ortopedkliniker varav 40 svarat vilket vi är mycket tacksamma för, väl medvetna om att enkäten innehöll relativt många frågor.
Några intressanta reflektioner är:
Med få undantag har alla ortopedkliniker skriftliga rutiner för såväl antitrombos- som antibiotikaprofylax i samband med operation men 60% av klinikerna kontrollerar inte följsamheten till bestämda rutiner.
Åtta av 40 kliniker registrerar inte systematiskt postoperativa infektioner
20 av 39 svarande klinker mäter inte systematiskt vårdrelaterade infektioner
Många fler intressanta uppgifter kommer att presenteras på årsmötet i Halmstad. Tanken är att skapa en gemensam utgångspunkt för det arbete som vi inom svensk ortopedi måste göra tillsammans för att svensk ortopedi också skall bli den säkraste i världen. Vi skall självklart inte bara vara bäst när det gäller medicinsk kvalitet och kvalitetsuppföljning utan också vara den specialitet som ligger i frontlinjen vad gäller patientsäkerhet.
Att sedan resultatet av en noggrant kontrollerad och säker vårdprocess inte alltid blir det önskade för patienten - ja, det är ju en annan historia…
Väl mött i Halmstad!

Göran Magyar
Ortoped och chefläkare, Länssjukhuset, Halmstad

© Copyright Ortopediskt Magasin.