Bilder: Rickard Nilsson,Bildbyrån, Hässleholm.

Den typiska höftfrakturpatienten är en kvinna omkring 80 år, ofta

ensamstående och med en eller flera

sjukdomar eller funktionshinder. Eftersom osteoporos är vanligt förekommande i denna grupp räcker ofta ett lindrigt trauma fär att brott i anslutning till lårbenshalsen ska uppstå.
Risken att bryta sin höft ökar med stigande ålder och ökande osteoporos, men också sjukdomar som ger försämrad balans och koordination samt viss medicinering ökar fallrisken.

Trendbrott
En ökad andel äldre i befolkningen har lett till att absoluta antalet hoftfrakturer ökat dramatiskt under 1900-talet, men också när man jämför incidensen har man i flera västländer funnit en ökning under 1900-talets andra hälft. I Malmö finns en stark tradition att utföra incidensstudier, och mellan 1950- och 80-tal ökade t. ex. det årliga antalet höftfrakturer från 160 till 350 per 10 000 kvinnor öveer 80 år. En fortsatt exponentiell ökning har befarats, med konsekvenser såväl för varje enskild patient som för samhällsekonomin.
Den första studien i avhandlingen kartlägger incidensen under 1990-talet, och glädjande nog har den befarade ökningen uteblivit. Nivån ligger i stället kvar som på 80-talet, och är för de äldsta kvinnorna t.o.m. något lägre.
Detta trendbrott har nu också beskrivits i studier från andra områden med hög incidens av höftfrakturer, t. ex. Östergötland, Köpenhamn, Oslo och Minnesota. Det finns sannolikt flera förklaringar till detta. Höftplastik p.g.a. artros eller andra höftledsproblem blev ett allt vanligare ingrepp från 1970-talet och framåt och innebär ju att färre personer har "brytbara" höfter. Långverkande sömnmedel, med ökad fallrisk, skrevs ut i mindre omfattning på 1990-talet jämfört med 80-talet, medan det omvända gäller för östrogen, som anses skydda mot frakturer.
I Malmö har en kraftig ökning av andelen innevånare med utomnordisk härkomst skett sedan 80-talet, en befolkningsgrupp med mindre genetisk risk för osteoporos och höftfraktur. Olika årskullar kan ha olika förutsättningar att utveckla osteoporos, beroende på t.ex. deras nutrition under uppväxten. Att arbetet med att förebygga osteoporos redan skulle ha haft effekt på 90-talet är en önskvärd men inte speciellt sannolik förklaring.

Omtvistad fraktur
Den s. k. dislocerade cervikala frakturen, ett felställt brott på den egentliga lårbenshalsen, intar en särställning bland höftfrakturerna. Redan på 1930-talet var läkarkåren så oenig om vilken behandling som var den bästa att skadan utnämndes till "the unsolved fracture".
Debatten gällde icke-operativ behandling i form av sängläge och gips gentemot den då nyintroducerade kirurgiska metoden att foga samman brottet med en spik. Under decennierna har sedan flera olika operationsmetoder utformats, men den vetenskapliga oenigheten har varit bestående och epitetet den olösta frakturen har levt vidare.
Sedan 70-talet har ortopedin varit delad i två läger. I Skandinavien och vissa delar av Europa har man hållit fast vid osteosyntes, d.v.s. att sammanfoga brottet med spikar eller skruvar så att det kan läka, vilket leder till att den naturliga höftleden bevaras. I framför allt USA har man valt att direkt byta ut den skadade leden mot en konstgjord sådan, antingen genom att bara byta ut ledkulan, halvplastik, eller även ersätta ledskålen, totalplastik.

Stor randomiserad studie ger svar
En större del av avhandlingen utgörs av en randomiserad studie som jämför aktuella behandlingsalteernativ. 409 patienter inkluderades i en multicenterstudie där tolv sydsvenska sjukhus deltog. Mentalt intakta, självständiga personer över 70 år med dislocerade cervikala frakturer ingick i studien och lottades till osteosyntes elleer ledplastik. De som var aktiva och biologiskt yngre fick en totalplastik, medan övriga i ledplastikgruppen fick halvplastik.
Efter två års uppföljning stod det klart att ledplastik ledde till bättre gångförmåga, mindre smärta och avsevärt färre höftkomplikationer. Av de som opererats med osteosyntes utvecklade 43% höftkomplikationer, och nästan alla behövde opereras om, jämfört med 6% i ledplastikgruppen.
Man har tidigare antagit att osteosyntes skulle vara en mer skonsam operationsmetod p.g.a. kortare operationstid och mindre blödning. Det förelåg dock ingen skillnad mellan grupperna när det gällde dödlighet och sjuklighet, och båda metoderna framstår som lika säkra.
Tvåårskostnaden för att inom sjukvård och äldreomsorg behandla en patient med osteosyntes var i genomsnitt 210 000 kronor. Motsvarande kostnad med ledplastik var 150 000 kronor. Behovet av vård varierade dock mycket inom patientgrupperna.
För att jämföra operationsmetoderna hos patienter som var dementa eller på annat sätt i behov av äldreomsorg följdes 103 patienteer över 80 år med dislocerade cervikala höftfrakturer i en prospektiv, konsekutiv studie. De opererades med halvplastik. Efter ett år hade dessa patienter färre höftkomplikationer, 6% jämfört med 26% i en kontrollgrupp behandlad med osteosyntes. Halvplastik medförde goda funktionsresultat samt smärtfrihet hos en majoritet av patienterna.
Nytt vårdprogram minskar komplikationer
De samlade forskningsresultaten har lett till ett nytt vårdprogram för cervikala höftfrakturer på ortopediska kliniken i Malmö. Alla odislocerade frakturer samt alla frakturer hos patienter under 70 år behandlas alltjämt med osteosyntes. Dislocerade frakturer hos aktiva, självständiga patienter mellan 70-80 år behandlas med totalplastik, medan övriga mellan 70-80 år samt alla över 80 år får halvplastik. En sammanfattning av första årets resultat avslutar avhandlingen. Det nya programmet har reducerat andelen höftrelaterade komplikationer hos patienter över 70 år till 5% jämfört med tidigare 42% då alla frakturer behandlades med osteosyntes.
Resultaten från denna avhandling understryker det omedelbara behovet av paradigmskifte när det gäller behandlingen av dislocerade cervikala höftfrakturer i Sverige. Det finns evidensbaserad kunskap för att behandla en vital, självständig individ mellan 70-80 år med en totalplastik, medan den äldre, hjälpberoende patienten bäst behandlas med halvplastik.
Patienter med en biologisk ålder under 65-70 år bör även i fortsättningen behandlas med osteosyntes, eftersom de har kapacitet att klara en eventuell omoperation, om en sekundär ledplastik blir nödvändig. Då de rimligen har längre återstående livslängd har de också ökad risk för sena komplikationer efter primär ledplastik.
Höftfrakturincidensen tycks inte längre öka, vilket skulle leda till att den tidigare förespådda flerfaldiga ökningen av antalet höftfrakturer i västvärlden uteblir. Det är dock ändå många äldre som drabbas av denna svåra skada. Att välja en primär ledplastik ger dem störst möjlighet att bibehålla sin tidigare funktionsnivå och minimerar samtidigt deras smärta och oro.

: