10p
Benlängsskillnad hos barn är en vanligt förekommande orsak till remiss från skolläkaren. Nämn minst 5 orsaker till tillväxthämning och 5 orsaker till tillväxtstimulering av undre extremiteterna på barn. Hur handlägger du en benlängsskillnad? Utredning och framtida planering beroende på resultatet av utredningen? Behandling?

Kommentar: Orsaker: Kongenitala anomalier, utvecklingsrubbningar - tumörer, infektiösa eller inflammatoriska skelett -ledåkommor, trauma, okänd.
Diagnos: Klinisk bild, mätning kliniskt och röntgenologisk, handskelett.
Behandling beroende på skillnad: ingen, epifysiodes temporär eller definitiv, benförlängning, eller förkortning, tidpunkt, begränsning, kvarvarande tillväxt, skillnad pojkar flickor.

Lumbago ischias i 60-årsåldern. Diskutera tänkbara orsaker och hur du utreder och behandlar patienten beroende på anamnes, undersöknings- och utredningsfynd.

Kommentar: Malignitet, Osteoporos, Spinal stenos/Spondylos (degenerativ/kongenital/osteofyter/facettledsartros), Diskbråck, Infektion (spondylit/epidural abscess).
Anamnes: Tidigare sjukdomar, symptomdebut/duration, smärtlokalisation/utbredning, smärtanalys, mag/tarm/urinvägsfunktioner, viktnedgång.
Klinisk undersökning: rygg, neurologi, palp prostata/mammae, buk, per rectum, lymfstationer, SR/CRP, PSA, blodstatus, röntgen, MR, ev CT med kontrast, myelografi, rotblockad, skintigrafi.
Behandling: Öppen/percutan/mikrokirurgisk extirpation, av diskbråck, Dekompressiv kirurgi, instrumentell extern/intern stabilisering vid stenos/olisthes/osteoporosfraktur/tumör, Vertebroplastik? kyfoplastik?

Osteomyelit är en fruktad komplikation till frakturkirurgi. Beskriv vanliga lokalisationer, vanliga agens, riskfaktorer, profylax, symptom, utredning och behandling.

Kommentar: Allvarligt tillstånd, vanligare i samband med öppna frakturer och andra kontaminerade skador. Ger ofta fördröjd läkning och ibland pseudartros. Förutom riktad antibiotikabehandling gäller huvudregeln att osteosyntesmaterialet ska vara kvar så länge det ger mekanisk stabilitet.
Stafylokocker vanligast i alla åldrar. Ofta resistent mot bensylpenicllin. Hos barn är hemophilus och streptokocker relativt vanligt. Hos äldre blir gramnegativa bakterier vanligare med stigande ålder på patienten.Riskfaktorer är öppen fraktur, kontaminerad eller devitaliserad vävnad, instabil fraktur, skelett utan muskel/hudtäckning.
Profylax: Viktigt att minska risken för infektion genom akut rengöring, skära bort död devitaliserad vävnad, tvätta såret noga. Noggrann sårvård ("the solution to pollution is dilution"). Öppna frakturer ska rutinmässigt ha profylaktisk antibiotikabehandling.
Symtom: Smärta, feber, allmänpåverkan, lokal rodnad, svullnad, ömhet ("dolor, calor, rubor, tumor et functio laesa"), sekretion från såret.
Utredning: Lab: Kolla Temp, Sr, Crp, leukocyträkning. Radiologi; Slätrtg (kan efter tidigast 2 v visa lytiska förändringar, särskilt runt osteosyntesmaterial), ultraljud (Abscess?) och ev MR. Isotopundersökning vid sen misstanke.Blododling, sårodling, Punktionsbiopsi, ev vävnadsodling.
Behandling; Debridera operationssår, ta adekvata odlingar, noggrann rengöring. Avlägsna död vävnad, Lokala eller fria vaskulariserade lambåer för att få muskeltäckning över skadade och infekterade området för att få bättre blodförsörjning. Behåll osteosyntesen om frakturen stabil. Initialt intravenös intermittent antibiotikabehandling efter att odling tagits. Justeras efter odlingssvar och får pågå i minst 4-6 veckor.

Behandlingen av höftfrakturer hos äldre har blivit mycket uppmärksammad senaste åren. Föreslå ett vårdprogram från frakturtillfället tom uppföljning/rehabilitering att föredragas på klinikens veckomöte.

Kommentar: Snabbt omhändertagande, O2, smärtstillning, trombos- och ab profylax.
Cervikala: skruv/spik till yngre o äldre Garden I o II. Garden III o IV: totalplastik till aktiva äldre, ev halvplastik till äldre med mindre funktionskrav.
Trokantära: glidskruv/platta alt Gamma/Medoff till subtrokantära.
Snabb mobilisering, full belastning, tidig sjukgymnastik, ev eftervård, rehab. Geriatrisk omhändertagande vid behov.

5p
30-årig man, tidigare frisk, söker akut p.g.a. smärtor hö axel med smärtutstrålning höger överarm. Vid din u.s. finner du nedsatt känsel insidan hö överarm, generellt dålig kraft hö arm - dock svårtestat pga kraftig smärta i axeln vid testning. Du finner också nedsatt kraft höftflexion vänster höft, antydd klonus fotleder bilateralt, Babinski odeciderad bil. Vad blir din åtgärd (vidare undersökning?, behandling?, uppföljning?) Diskutera möjliga diagnoser.

Kommentar: Snar utredning polikliniskt med MR halsrygg (pga myelopathi nedre ex) + slätrg och analgetika. Uppföljning direkt efter utredning.
Cervikalt diskbråck, kongenital spinal stenos i botten. Bör opereras inom ett par veckor. Diffdiagn: Spinal stenos + trauma. Neurologisk sjukdom.

Fraktur genom radiala humeruskondylen hos barn. Frakturtyp enl Salter-Harris klassifikation, orsak till dislokationsrisk, diagnostik, behandling och komplikationer.

Kommentar: Salter- Harris typ 4 fraktur. Extensormuskulaturen dislocerar fragmentet, som kan vara 90 grader roterat. Ses på konventionell röntgen, men bilderna kan vara svåra att tolka. Viktigt att ta andra sidan för jämförelse. Om ingen synlig benkärna kan ultraljud användas. 2mm dislokation, konservativ behandling med gips i 3-4 veckor, men täta kontroller, p gr a risk för dislokation. 2mm dislokation sluten eller öppen reponering och stiftning. Stor risk för pseudartros, tillväxtstörrning med cubitus valgus och sen ulnarispåverkan.