Nyckeln till framgång är i de flesta fall ett väl fungerande team-arbete samt ett gemesamt kvalitetledningssystem för behandlingsprocessen.

Den stora efterfrågan på kvalitetssystem inom hälsosektorn har ökat markant på grund av det ökade kravet på en bättre patientservice och mer effektiv ledning från hälso- och sjukvårdspersonal. Vid jämförandet av rehabiliteringsresultat efter en amputation finner man överraskande skillnader i resultat beroende på i vilken klinik och i vilket land rehabiliteringen genomförts.
Varför är rehabiliteringsresultat efter amputation olika i så omfattande grad? En genomgång av publicerade vetenskapliga artiklar med fokus på rehabilitering efter amputation, visar bristande bevis i resultaten. Detta är primärt orsakat av avsaknaden av vetenskapliga studier kring ämnet samt bristande terminologi och omfattning av processens alla aspekter. Vidare är inte samtliga professioner som är i kontakt med patienten inkluderade. Man har länge ansett amputation vara ett misslyckande istället för början på en rehabilitering, som är en rekonstruktiv procedur i syfte att öka den amputerades funktionella förmåga.
För att kunna erhålla den önskade evidensbaserade behandlingen och den mest effektiva processen, måste man klargöra målet med behandlingen och komma överens om den tvärvetenskapliga kliniska behandlingsprocessen som ska följas efter amputationen. Nyckeln till framgång är i de flesta fall ett väl fungerande team-arbete samt ett gemesamt kvalitetledningssystem för behandlingsprocessen. Ett exempel på ett sådant system är Empower SMARTTM systemet, vilket står för Standardiserad Multi-disciplinär Amputation Rehabilitering och Träning.
Programmet följer ISO standarder och nationella regelverk för hälsa och sjukvård. Vidare inkluderar programmet standardiserade rutiner för hela processen allt från pre-operativt beaktande, amputation, akut terapi, sårbehandling, kompressions- behandling, sjukgymnastik, protesförsörjning samt uppföljning.
Alla teamets medlemmar använder samma program med synkroniserade checklistor för journalföring, online-registrering, för kommunikation och mätbara resultat. Programmet upprättades för att säkra kvaliteten, förbättra kommunikationen och med mätbara mål och ett gemensamt avvikelserapportsystem bereda möjligheterna för benchmarking och en fortlöpande förbättring av rehabiliteringsprocessen.

Webregistrering
Allt eftersom hälsovården har utvecklats, har vi insett svårigheten med att få hela teamet att träffas samtidigt. En teamansatts är av betydelse för att kunna optimera tillfriskandet av den amputerade. Därmed skapades en webb-baserad registrering som inkluderar PDA (handdator) applikation för mobil dokumentation. Den här applikationen möjliggjorde för teamet att dela vital information och därigenom förbättra och effektivisera rehabiliteringsprocessen. Användningen av Personal Digital Assistant (PDA), införlivar Empower SMARTTM mjukvaran samt ger tillgång åt användarna att uppdatera patientinformation oberoende av plats och tid. Patientinformationen registreras direkt på PDA och kan sedan bli synkroniserad med den information som redan finns i klinikens databas, vilket eliminerar behovet av att först föra anteckningar för hand för att i senare skede överföra dessa till datorn.
Samtliga deltagare i teamet kan registrera online och få tillgång till auktoriserad nivå av data- en sjukgymnast som arbetar avlägset från kliniken, kan till exempel se över senaste kommentarer eller förslag från patientens läkare eller ortopedingenjör. PDAn kan dessutom användas som en mobiltelefon.
Med differentierade tillgångsnivåer är det möjligt att lagra data från olika kliniker och benchmarka resultaten, för att därigenom kunna erhålla indikatorer för förbättring av den kliniska behandlingsprocessen.
A. Johannesson och G-U Larsson et al påvisar att den kliniska behandlingsprocessen, inkluderat rutiner och checklistor för dokumentation, grundar sig i evidensbaserade resultat efter amputationen. Resonemanget har vidareutvecklats i samarbete med specialister inom området, i synnerhet med teamet i Kristianstad och Hässleholm. Den centrala delen av den kliniska behandlingsprocessen är dess tvärvetenskapliga ansats, med pre-operativ bedömning som syftar till så distal amputationsnivå som möjligt. Den främjar även användning av gipsförband (rigid dressing) och kompressionsterapi med silikon- hylsa, vilket har visat sig minska ödem och smärta, forma stumpen, skydda den kirurgiska utsatta delen samt påskynda tillfrisknadsprocessen. Alla procedurer och rekommendationer baseras på vetenskapliga studier samt på resultat av uppföljning av patientvård under en längre period.

Fler amputerade går
Resultat som redovisats från den första kliniken har påvisat signifikant ökning i antal amputerade som återigen kan gå, minskad vistelse bundet till sjukhuset, reducerat antal dagar från amputation till protesförsörjning samt en minskad total rehabiliteringskostnad. Detta kan exemplifieras med att mediantiden räknat från operationsdagen till leverans av definitivprotesen har minskat till 48 dagar. Patienter som börjar gå relativt snabbt, gör detta redan efter tre veckor. Enligt G Ragnarsson-Tenvall är den genomsnittliga kostnaden för läkning av sår efter en amputation på grund av diabetes kalkylerad till 703 400 Sek (beräknad i 2003 års priser) på transtibial nivå eller högre. Detta indikerar att det existerar stor potential för kostnadsbesparingar.

20 europeiska kliniker medverkar
Det positiva resultatet från den första kliniken har utvecklats i ett benchmarking projekt där 20 kliniker runtom i Europa ingår. En multi-nationell cost-benefit analys av rehabilitering av nyamputerade har även påbörjats.
Nedan följer exempel på data som är i fart att alanyseras för att kunna påvisa kostnadseffektivitet genom tidbesparning, kvalitetsresultat och kundtillfredsställelse.

-Antal amputerade som återigen börjar gå
-Förhållandet mellan högre och lägre amputationsnivåer s.k. TT/TF ratio
-Reamputationsfrekvens
-Antal dagar räknat från amputation till leverans av protes
-Ledtider
-Antal protesjusteringar
-Antal reklamationer
-Patientens funktionella förmåga före och efter amputationen (rörlighet, sociala aktiviteter)
-Kundtillfredsställelse (LCI Locomotor capability index, Livskvalitet index)
-Total antal vistelsedagar på sjukhus och rehabiliteringscenter
-Total rehabiliteringskostnad

Den här studiens mål är att tillföra relevant information om jämförbara resultat, för att få fram indikationer på bästa kliniska behandlingsprocess för varje individuell patient, för deras optimala tillfrisknande, samt för generellt fortsatt förbättrad klinisk utövning.
Exempel på kliniker som arbetar med programmet är OTAB, Kristianstad Sjukhus, Hässleholm Sjukhus, SOSAB, Kärnsjukhuset i Skövde, Lidköpings Sjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahva Ortopedi, Hvidovre Sjukhus, Silkesborg Sjukhus, Vejle Sjukhus, Give Sjukhus, Åbenråå Sjukhus, Sönderborg Sjukhus, Tönder Sjukhus, Haderslev Sjukhus, AS Ortopediteknikk, Tönsberg Sjukhus, Stavern Sjukhus, Köln University Clinic, Herz kreislauf Klinik Bevensen, Lappe Sanitätshaus, Hiroshima University Hospital.

Referenser
1)Larsson J. Lower extremity amputations in diabetic patients. 1994 Lund University, Department of Orthopaedics, Lund University Hospital, Sweden
2)Eneroth M. Amputation for vascular disease: Prognostic factors for healing, long-term outcome and costs.
1997 Lund University, Department of Orthopaedics, Lund University Hospital, Sweden
3)From Major Amputation To Prosthetic Outcome: a prospective study of 190 patients in a defined population. Johannesson A, Larsson G-U, Öberg T. Prosthetic and Orthotics International, 28, 9-21. 2004.
4)General principles of amputation: Amputation surgical practice and patient management. Murdoch G, Bennett Wilsson Jr. Oxford, Butterworth-Heinemann; 7-12. (1994)
5)The team approach and financial issues. In: Seymour R, editor. Prosthetics and Orthotics; Lower Limb and Spinal. Lippincott Williams&Wilkins; 51-61. (2002).
6)Early silicone sleeve treatment combined with ICEX socket compared to conventionally moulded socket. Larsson G-U, Johannesson A In: Soede M, Verbout AJ, Swart M, van der Woude LV, Geertzen JHB, Polomski W, Arendzen H, editors. Conference Book IXth World Congress ISPO. 416. (2001)
7)Lower Extremity: A Controlled Active Protocol. Larsson G-U, Johannesson A. 25th Academy Annual Meeting And Scientific Symposium, Hyatt Regency, New Orleans, LA, March 3-6, 1999.
8)The diabetic foot. Gunnel Ragnarsson Tenvall; Thesis, Lund University, Department of Internal Medicine, Lund, 2001.

© Copyright Ortopediskt Magasin.