Extern fixation vid hemicallotasis osteotomi.

Extern fixation var känd redan av den gamle Hippokrates, men sedan dess har förstås utvecklingen gått framåt, vilket den här intressanta avhandlingen redovisar.

Vasaloppsträning.

På Universitetssjukhuset i Lund används tibiaosteotomi med hemicallotasistekniken (HCO) vid behandling av knäartros och knädeformitet hos yngre och/eller fysiskt aktiva patienter. Behandling med HCO har ökat från några få patienter 1993 till 50-60 patienter per år och allt fler frakturer och korrektioner behandlas med extern fixation.
Idén att använda en extern fixation för att undvika felställning vid frakturläkning var känd redan av Hippokrates. Under de senaste årtiondena har pinnfixationen förbättrats genom forskning och fixatorerna blir allt mer avancerade.
Extern fixation har flera fördelar jämfört med andra behandlingsmetoder vid frakturer och korrigeringar, men beskrivs av en del som en påfrestande behandling för såväl patienten som för kirurgen beroende på frekventa mindre komplikationer.
Operationsteknik, val av extern fixator och pinnar är viktigt för en lyckad behandling. Behandlingstiden är ofta lång, från några månader upp till år.

Pinnsårsinfektion
Pinnsårsinfektion är den vanligaste komplikationen vid behandling med extern fixation. Det är oftast en mindre komplikation och lätt behandlad med antibiotika, men den är smärtsam, hindrar mobiliseringen och kan leda till svårare komplikationer. Pinnsårsinfektionen kan medföra att pinnen lossnar och behandlingen måste avbrytas. Allvarliga infektioner som osteomyelit och septisk artrit, men även lågvirulenta infektioner är komplikationer som kan utgöra problem vid framtida operationer.
I litteraturen definieras pinnsårsinfektion alltifrån en infektion som resulterar i pinnlossning till en lätt rodnad och läckage från ett pinnsår, vilket gör olika studier svåra att jämföra. Pinnsårsinfektion är ett problem och behovet av forskning avseende faktorer som påverkar incidensen betonas i de flesta artiklar.
Det finns många beskrivningar av pinnsårsvårdstekniker men få av dessa jämför olika tekniker och effekten av dessa.

Pinnsårsvård
Det är oftast patienten själv eller distriktssköterskan som sköter pinnsårsvården. Daglig omläggning med koksaltlösning eller kylt kokt vatten, massage kring pinnarna, avlägsnande av krustor för att hålla pinnsåren öppna och tillåta fritt dränage och förband endast vid läckage är den vanligaste beskrivningen av pinnsårsvård i litteraturen. Duschning är ofta tillåten i samband med omläggning.
Pinnsårsvården inkluderar moment som steril eller ren teknik, rengöringslösning, förband, bedömning av om krustor ska tas bort eller ej samt hur ofta det är nödvändigt med pinnsårsvård. Men även operationsteknik, lokalisation och val av pinnar, belastning samt antibiotikaprofylax är av betydelse.
Patienterna som behandlades med extern fixation var tidigare hänvisade till distriktssköterska, distriktsläkare och akutmottagning då det uppstod problem. Detta innebar många olika behandlingstekniker och försvårade behandlingen. Tillsammans med min handledare, docent Sören Toksvig-Larsen, startade vi 1998 vår första ¨pinnsårsstudie¨ i syfte att minimera infektionsproblemet, komplikationerna och antibiotikakonsumtionen. Detta projekt resulterade i en avhandling som jag försvarade den 11 februari 2005 med docent Anders Wykman som opponent. Avhandlingen består av fem delarbeten. I delarbetena 1-4 studerade vi olika faktorer som kan ha effekt på pinnsårskomplikationer. Samtliga 219 patienter som inkluderades i studierna opererades med HCO. Delarbete 5 är en 2-årsuppföljning av HCO ur patientens perspektiv med speciell betoning på tiden i extern fixation (BMC Musculoskelet Disord. 2005 Apr 5;6(1):18).

Metod
För att studera effekten av en viss pinnsårvårdsteknik är det nödvändigt att evaluera pinnsåren ofta. Studiepatienterna kom en gång i veckan till mottagningen för bedömning av pinnsåren, omläggning och kontroll av korrigering. Vi använde oss av en homogen grupp av patienter med en standardiserad kirurgisk teknik (HCO). Pinnar överdragna med hydroxyapatite (Orthofix® 6/5 mm) användes i metafysärt ben och standardpinnar i diafysärt ben. Som fixator användes Orthofix® T-garche. Fri belastning och mobilisering tilläts direkt postoperativt. HCO inkluderar de flesta riskfaktorer för en infektion: pinnar nära en led, pinnar i mjukare metafysärt ben och korrektion som utförs med en ökad belastning på fixator och pinnar.
Som klinisk definition på en pinnsårsinfektion valdes Checketts Otterburns klassifikation. Denna klassifikation har 6 olika grader av infektion och inkluderar även behandlingen. Grad 1-3 klassificeras som en mindre infektion och kan behandlas med pinnsårsvård, antibiotika samt fortsatt behandling med extern fixation. Grad 1 är snarare en irritation men kan leda till en infektion utan noggrann skötsel. Grad 4-6 är större/allvarligare infektioner som engagerar mjukdelar och ben och leder ofta till att behandlingen får avbrytas.

Bakterieodling
Bakterieodling togs från pinnsåren efter 1, 6 och 10 veckor samt från pinnspetsen när pinnarna extraherades.
Smärta enligt VAS, analgetika- och antibiotikakonsumtion samt komplikationer dokumenterades vid varje besök. Pinnsåren täcktes med förband under hela behandlingstiden och ytterligare med en plastpåse vid dusch. Patienterna kunde nå oss via telefon eller minicall vid frågor eller problem.
Syftet med studie 1-4 var att stegvis förändra pinnsårsvården och minimera infektionerna och antibiotikaanvändningen under behandlingen med extern fixation.

Studier
I studie 1 användes en vanligt förekommande daglig pinnsårsvård av distriktssköterskan och jämfördes med pinnsårsvård en gång i veckan på mottagningen för externa fixationer. Som rengöringslösning användes natriumkloridlösning 9 mg/ml, krustor togs bort och patienterna fick 14 dagars antibiotika som profylax. Ingen skillnad mellan pinnsårsvård dagligen eller en gång i veckan påvisades. Den kliniska infektionsfrekvensen var 15% och 30% av pinnsåren hade en positiv bakterieodling varav 3% Stafylococcus aureus. Den totala antibiotikaförbrukningen var i medeltal 42 dagar/patient. (Acta Orthop Scan 2003; 74(6): 704-8)
I studie 2 jämfördes natriumkloridlösning 9 mg/ml med klorhexidinlösning 2 mg/ml som rengöringslösning, inga krustor togs bort utom i händelse av infektionstecken. Pinnsårsvården utfördes en gång i veckan på mottagningen och infektionsprofylax med antibiotika reducerades till 3 dagar.
I klorhexidingruppen var det färre kliniska infektioner (9%), färre positiva bakterieodlingar (23% varav 8% Stafylococcus aureus) och den totala antibiotikakonsumtionen var mindre (9 dagar/patient) jämfört med natriumkloridgruppens 17% kliniska infektioner och 50% positiva odlingar, varav 28% Stafylococcus aureus.
Antibiotikakonsumtionen var 22 dagar/patient i natriumkloridgruppen. (Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124(8): 555-58)
I studie 3 jämfördes infektionsprofylax med antibiotika i 3 dagar med en dos. Pinnsårsvården utfördes som i studie 2, men som rengöringslösning användes klorhexidinsprit 5 mg/ml (70% alkohol).
Det var ingen skillnad mellan att ge profylax med antibiotika i 3 dagar eller som en dos.
Den kliniska infektionsfrekvensen var 6-7%, de positiva bakterieodlingarna 14-16%, varav 7-10% Stafylococcus aureus, och den totala antibiotikaförbrukningen var 11 dagar/patient.
Komplikationer som fördröjd läkning och utebliven läkning kan orsaka längre tid i extern fixation och därmed öka risken för ytterligare komplikationer.
I studie 4 undersökte vi just läkningstid och komplikationer som fördröjd läkning och pseudoartros hos rökare och icke-rökare.
Rökare hade längre läkningstid och fler komplikationer än icke-rökare.
Den relativa risken för komplikationer hos rökare var generellt 2,5 gånger högre, mer än 3 gånger högre för fördröjd läkning och mer än 8 gånger högre risk att utveckla pseudoartros. Rökning var den ensamt största preoperativa riskfaktorn för postoperativa komplikationer. (Acta Orthop Scand. 2004; 75(3): 347-51)

Sammanfattning
Genom att lägga om pinnsåren en gång i veckan på mottagningen kunde vi öka både infektionskontrollen, vår kunskap och erfarenhet samtidigt som det gav kontinuitet för både patient och behandlande team. Massage, och att ta bort krustor i syfte att hålla såren öppna för fritt dränage, upplevdes av patienterna som smärtsamt och gjorde pinnsåren irriterade. På grund av kontaminationsrisken och att det finns en ¨väg¨ in likväl som ut kan krustorna agera som en naturlig barriär.
Den höga konsumtionen av antibiotika var ett problem med tanke på både patientkomfort och risken för resistensutveckling. Klorhexidinsprit reducerar snabbt hudens bakterieflora genom sin bakteriella och baktericida effekt. Klorhexidin har också förmågan att ackumulera på huden och har därmed en prolongerande effekt. Eftersom klorhexidin är bundet till yngre celler stannar det kvar på huden längre, vilket ger en antibakteriell effekt i flera dagar och fördröjer den bakteriella återväxten. Duschning med tvål och vatten ökar kontamineringen av bakterier genom att tvättproceduren sprider organismer från de mer tättkoloniserade områdena (ansikte, perineum, axiller etc) till resten av kroppen. Meers och hans kollegor (1978) visade att frigörning av partiklar som bär livskraftiga bakterier ökar 17 ggr efter duschning med tvål.
Förband håller klorhexidinkompresserna på plats men skyddar också för kontamination och kan för en del patienter ha ett estetisk värde.
Sammanfattningsvis fann vi att frekvensen av kliniska pinnsårsinfektioner, positiva bakterieodlingar och den totala antibiotikakonsumtionen kunde minskas. Förlängd infektionsprofylax med antibiotika hade ingen fördel. De negativa effekterna av cigarrettrökning är en viktig del av den preoperativa informationen, men också i valet av patienter inför callusdistraktion.

Framtida studier
Vårt mål är att kunna presentera evidensbaserade riktlinjer för pinnsårsvård och för det behövs fler studier av faktorer som kan ha effekt på pinnsårskomplikationer. I våras utgav NAON (National Association of Orthopedic Nurses, USA) riktlinjer för pinnsårsvård (Orthopaedic Nursing, 2005 24(2):99-107) baserade på de få vetenskapliga studier som finns. Men det behövs en tydligare och bättre definition av pinnsårsinfektion och enhetliga mått/utfall (ex. klinisk infektion, förekomst av bakterier, antibiotikakonsumtion) för att kunna jämföra effekten av olika pinnsårsvårdstekniker.
Ett annat problem är att effekten av en pinnsårsvårdteknik är svår att bedöma ¨rättvist¨ vid olika typer av behandling med extern fixation då risken för en infektion varierar beroende på antal pinnar/wirar, behandlingstid etc. Att försöka utveckla ett ¨pinnsårsinfektionsindex¨ för att kunna jämföra olika material kan vara av intresse.
Ju längre tid behandling med extern fixation pågår ju större risk för komplikationer.
Framtida utmaningar är att identifiera riskfaktorer samt stimulera läkning med farmaka och andra läkningsstimulerande behandlingar för att förkorta tiden i extern fixation.

Rekommendationer
En speciell grupp utbildas för att ta ansvar för alla aspekter av pinnsårsvård och infektionskontroll inklusive regelbunden uppföljning av infektionsfrekvens och antibiotikaanvändning under behandlingen med extern fixation. Gruppen har också ansvar för utbildning av dem som utför pinnsårsvården: patient, anhörig, mottagningssköterska eller distriktssköterska.
Preoperativt informeras patient och anhöriga om behandling, riskfaktorer och pinnsårsvård vid behandling med extern fixation. Till akuta patienter (t ex vid frakturer) ges information så snart som möjligt.
Lättillgänglighet till behandlande team vid problem och frågor.
Den peroperativa omläggningen inkluderar sterila kompresser, fuktade med klorhexidinsprit 5 mg/ml, på varje pinnsår. Den peroperativa omläggningen bör lämnas intakt tills det första besöket på mottagningen, en vecka postoperativt.
Ren teknik (sterilt material och rena handskar) används vid omläggning på mottagning eller i hemmet. Om det är nödvändigt med omläggning under sjukhusvistelsen används steril teknik.
Varje pinnsår rengörs med klorhexidinsprit 5 mg/ml. En ny kompress används till varje pinnsår för att undvika kontamination.
Krustor tas inte bort, utom i händelse av infektionsmisstanke.
Sterila kompresser, fuktade med klorhexidinsprit 5 mg/ml, läggs löst och luftigt kring varje pinnsår.
Kompresserna kring varje pinnpar/grupp fixeras med en ren mjuk linda.
Pinnsårsvård utförs en gång i veckan.
I händelse av pinnsårsinfektion eller läckage sker omläggning efter behov.
Ta bakterieodling (använd odlingspinnar för nasopharynxbruk för att undvika kontamination) vid infektionstecken.
Pinnsåren skyddas med en plastpåse vid dusch.

© Copyright Ortopediskt Magasin.