Klumpfot och Ponseti

Klumpfot är en medfödd missbildning med något olika förekomst i olika folkgrupper. I Europa drabbas 1-2 barn per 1000 födda, medan så många som 6 barn per 1000 födda drabbas i Polynesien.

Nyfödd med högersidig klumpfot.
Efter fyra veckors behandling.
Totalt i världen föds cirka 100 000 barn med klumpfot varje år, varav 80 000 i utvecklingsländerna.
Ett stort antal behandlingsmetoder har använts och används fortfarande:
a) olika redressionsmetoder + gips
b) sjukgymnastik + bandagering, skenor eller gips
c) olika typer av externfixation
d) sjukgymnastik + ”Passive motion machine”
e) mer eller mindre omfattande kirurgiska ingrepp
Det vanligaste är att man inleder med redressioner och seriegipsningar och sedan korrigerar ev. kvarstående felställningar kirurgiskt, alltifrån percutan förlängning av hälsenan till omfattande posteromediala lösningar (t.ex. enligt Turco). Operationsfrekvensen varierar i olika rapporter från 15-80%.
För närvarande vinner Ponsetimetoden terräng. Ponseti och hans team i Iowa i USA redovisar mycket bra resultat där man lyckas korrigera 98% av klumpfötterna utan större kirurgiska ingrepp än percutan akillotenotomi i lokalbedövning.
Vid den 4:e internationella klumpfotskongressen i Istanbul 5-6/9 2005 återkom man i diskussionerna upprepade gånger till svårigheterna att förmå föräldrarna att fortsätta efterbehandlingen trots att fötterna ser normala ut.

Våra erfarenheter
Under de 21 år som undertecknad varit engagerad i behandling av drygt 100 klumpfötter i Skövde har redressionsteknik och efterbehandling förändrats. Detta avspeglas både i frekvens och omfattning av olika kirurgiska ingrepp och framför allt märks det på slutresultatet.
Efter randutbildning i barnortopedi i Göteborg 1984 gjorde jag under de första åren redressioner med mothåll lateralt på caput tali enligt Ponsetis beskrivning, men vi hade konventionella nattskenor som efterbehandling. De mest frekventa operationerna var posteriora och posteromediala lösningar samt några få Turco-operationer och osteotomier.

Onödiga operationer
I början av 90-talet läste jag på en del om redressionsteknik i Campbells ”Operative Orthopaedics” och andra böcker som vi hade på kliniken. Där beskrevs Kites redressionsmetod och varianter på denna. Omedveten om den avgörande skillnaden, började jag lägga mothållet över calcaneocuboideumleden vid redressionerna.
Detta ledde till sämre resultat av redressions- och gipsbehandlingen, vilket i sin tur ökade frekvensen av mer omfattande kirurgiska ingrepp. Framför allt ökade antalet Turco-operationer och osteotomier.
Abduktionsortos vid bilaterala felställningar (Se artikel nedan.).


Fina resultat
I juni 1998 inhandlade jag Dr. Ponsetis bok ”Congenital clubfoot, Fundamentals of treatment”. Jag började på nytt redressera enligt Ponseti, men använde fortfarande konventionella nattskenor som efterbehandling. Detta medförde att de största ingreppen som ”Turco”och osteotomier upphörde, medan det fortfarande behövdes några få posteriora lösningar och någon posteromedial lösning vid 10-12 månaders ålder.
Eftersom klumpfotsbarnen under denna period ingick i Ylva Aurells avhandlingsstudie, vet vi nu i efterhand att naviculare var reponerad hos samtliga vid tre månaders ålder och följaktligen var operationsfallen recidiv p.g.a. ineffektiv efterbehandling.
I april 2002 var kollegan Jaques Riad och ortopedingenjör Lennart Helgesson på besök hos Ponseti i Iowa.
Därefter införde vi efterbehandling med abduktionsortos enligt Ponsetis principer (se bild ovan).
På de 13 klumpfötter som tillkommit därefter har det enda kirurgiska ingreppet hittills varit perkutan akillotenotomi i lokalbedövning.

Ultraljudsundersökning av klumpfötter
I december 1996 inleddes ett samarbete med röntgenläkare Ylva Aurell från Halmstad. De klumpfotsbarn som föddes de följande åren ingår i hennes doktorsavhandling. Även efter studiens slut har vi fortsatt följa klumpfötterna med ultraljud. Det tar lite tid att lära sig, men det är det värt. Jag har i alla fall lärt mig mycket om klumpfotens anatomi och komplicerade dynamik. Även om foten ser rak ut utanpå kan det finnas en betydande medialförskjutning av naviculare.
Eftersom ultraljud är en dynamisk undersökning kan man åskådliggöra skillnader mellan olika redressionstekniker.
Redressionen i talonavicularleden blir betydligt större om man har mothållet på lateralsidan av caput tali (Ponsetimetoden) än om man sätter mothållet på calcaneo-cuboideumleden.
Om barnet spänner sig när man redresserar blir effekten på naviculares läge minimal även om redressionen utförs korrekt.

Inte så enkelt
Vi ortopeder tror nog i allmänhet att om vi redresserar och gipsar ligger skelettdelarna sedan stilla tills vi gipsar om nästa gång. Så enkelt är det emellertid inte. Vi har med hjälp av ultraljud sett exempel på att naviculare kan vara välreponerad när barnet är avslappnat, men om barnet plötsligt blir irriterat och spänner tibialis-posterior-muskeln kan naviculare luxeras helt i förhållande till talus, trots att ortopeden fortfarande håller framfoten i abducerat läge. Detta talar ju för att naviculare rör sig en hel del även i gips beroende på aktiviteten i tibialis-posterior-muskeln.
Om man efter avslutad gipsbehandling passivt adducerar foten luxerar naviculare även om den är välreponerad när foten hålls i neutralläge.
Detta har vi sett även på barn som är så gamla som tio månader, trots att foten sett mycket fin ut.
Dessa fynd bekräftar den kliniska erfarenheten att effektiv efterbehandling under tillräckligt lång tid är mycket viktig för slutresultatet.

Sammanfattning
Sedan vi i Skövde började tillämpa Ponsetimetoden konsekvent, har vår operationsfrekvens minskat drastiskt. De två viktigaste förutsättningarna för ett bra slutresultat verkar vara att redressionerna utförs rätt och att man lyckas övertyga föräldrarna om nödvändigheten av att hålla på med efterbehandlingen i abduktionsortos nattetid tills barnet är 3 - 4 år gammalt.

Referenser
Ponseti Ignatio V. Congenital clubfoot Fundamentals of treatment, Oxford: Oxford Univeresity Press, 1996.
Campbell´s Operative Orthopaedics, Tenth edition, 2003, Mosby, s.998-1006.
Aurell Ylva. Ultrasound Examination in Infant Clubfoot
with Special Emphasis on the Talonavicular and Calcaneocuboid Joints.Avhandling, Lund 2005.

Författaren: Arne Johansson är överläkare på Ortopedkliniken, Kärnsjukhuset, Skövde

Ortopedingenjören:
PONSETI UR MIN SYNVINKEL

Efter att ha deltagit i POSNA-mötet i april 2002 hade dr Jaques Riad och jag den stora förmånen att få tillbringa några dagar på universitetskliniken i Iowa för att få lära oss mer om den omtalade Ponsetimetoden.
Vi blev mycket väl omhändertagna av dr Ponseti och hans stab med dr Morcuende i spetsen.
Under tre halvdagsmottagningar fick vi aktivt deltaga i behandlingen av klumpfötter.
Först fick vi en grundlig genomgång av fotens biomekanik, vilket för övrigt är dr Ponsetis specialområde. Genom konstruktion av en plastmodell av fotskelettet illustrerades på ett mycket pedagogiskt sätt hur foten uppför sig vid redressioner. Med hjälp av denna modell ser man tydligt vilka negativa effekter som uppkommer när man tar felaktiga grepp över basen på femte metatarsalbenet – calcaneus – framfoten.
Nästa punkt på schemat var övningsgipsningar på silikonmodeller. När godkänd färdighet uppnåtts på modellerna var det dags för praktik. Under noggrant överinseende behandlades på kliniken några barn, som befann sig i olika stadier av sin behandling.
Behandlingen innefattade även ortosförsörjningen i dess olika stadier och vi fick också undersöka en 40-årig patient efter avslutad, lyckosam behandling.

Ortosförsörjning
Innan jag kom i kontakt med Ponsetimetoden trodde jag att det var en komplicerad och dyr metod, men det visade sig att det var precis tvärt om.
Det är viktigt att fullgod korrektion uppnås under gipsbehandlingen för att få abduktionsortosen att fungera på ett bra sätt.
Barnen utrustas med ortos direkt efter avslutad gipsbehandling. De skall använda denna 23 tim/dygn under 2-3 månader. Därefter används ortosen nattetid samt vid vila dagtid under 3-4 år. Om behandlingen avbryts i förtid är det stor risk för recidiv. Skon som används är från Markell och skenan från Fillauer (saluförs av Centri).
Vid anpassning av abduktionsortosen utåtroteras den involverade foten 70 grader och den normala 30 grader. Vid bilaterala problem ställs båda i 70 graders utåtrotation (Se bild).
För att inte foten skall glida ur skon utrustas den med ett hälgrepp i plastazote samt dorsalflekteras ca 10 grader. Avståndet mellan hälarna skall motsvara axelbredden för att underlätta höft- och knäflektion under barnets aktiviteter.

Besvärliga första nätter
De två första nätterna kan vara besvärliga, så noggranna instruktioner till föräldrarna är viktiga för acceptansen. Genom att leka aktivt med barnet och stimulera det till symmetriska benrörelser underlättar man tillvänjningen.
Det första intrycket av ortosen var att den såg primitiv ut och som ortopedingenjör frestas man att hitta på nya lösningar. Men efter att ha sett de fantastiska resultat som uppnåtts med metoden, tycker jag man skall tänka sig noga för, innan man förändrar den.

Lennart Helgesson är ortopedingenjör
vid SOSAB i Skövde

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.