I många situationer är ortopediska infektioner mycket allvarliga, till och med livshotande, tillstånd som kräver snar diagnostik och behandling. Vi som arbetar med ortopediska infektioner på ortopediska kliniken i Lund välkomnar detta vårdprogram och är övertygade om att det kommer att bli ett stöd för såväl ortopeder som infektionsläkare i det gemensamma arbetet med patienter med ortopediska infektioner.

Patient med staf aureus infektion 3 veckor efter primär knäartroplastik. Behandlades framgångsrikt med debridering av infekterad vävnad och kombinationsbehandling med rifampicin och klindamycin.

Infektioner i leder och skelett är ett område inom ortopedin där ortopeder och infektionsläkare har under lång tid samarbetat. På många kliniker är samarbetet väl organiserat i form av regelbundna ronder och gemensamma mottagningar. Svenska Infektionsläkarföreningen har under hösten 2004 distribuerat ett vårdprogram för led- och skelettinfektioner till alla infektionsläkare och detta kommer även att finnas i en elektronisk version på infektionsläkarnas hemsida, www.infektion.net. Vårdprogrammet ger en samlad rekommendation för diagnostik och behandling av led- och skelettinfektioner. Eftersom den vetenskapliga litteraturen endast innefattar ett fåtal kontrollerade studier består basen för rekommendationerna till stor del av beprövad erfarenhet. Ett bevisgraderingssystem har använts och för varje rekommendation anges styrkan i rekommendationen samt beviskvaliteten och efter varje avsnitt redovisas de viktigaste referenserna. Det är därför lätt att skilja rekommendationer som baseras på vetenskapliga studier från de som baseras på beprövad erfarenhet. Vårdprogrammet måste anses vara minst lika aktuellt för ortopeder som för infektionsläkare.
Gruppen som utarbetade vårdprogrammet bestod av Bertil Christensson, Lund, Sven Åke Hedström, Falkenberg, Lars Johansson, Stockholm, Christina Jorup, Stockholm, Cecilia Rydén, Uppsala, Ulf Ryding, Östersund, Bo Söderquist, Örebro och Börje Åkerlund, Stockholm. Programgruppen har under arbetets gång fört diskussioner med ortopeder med intresse och erfarenhet av ortopediska infektioner.
Vårdprogrammet börjar med en översikt över antibiotikabehandling och diagnostiska metoder. Därefter diskuteras de vanligaste kliniska entiteterna; septiska artriter, infektioner kring proteser, spondylit, infektioner i diabetesfoten, postoperativa och posttraumatiska infektioner, akut och kronisk posthematogen osteomyelit och tuberkulos samt atypiska mykobakterieinfektioner.

Antibiotikabehandling
Beta-laktamantibiotika har länge ansetts vara försthandsval vid ortopediska infektioner och är det fortfarande vid akut artrit och osteomyelit, kronisk osteomyelit och ofta vid infektioner i diabetesfoten. Antbiotikapenetrationen till synovia och ledvätska är i regel god medan antibiotikakoncentrationen i ben är låg, dock något bättre i spongiöst än kortikalt ben. Följaktligen är den rekommenderade perorala dosen flukloxacillin vid septisk artrit orsakat av S. aureus lägre (1 g x 3) än vid spondylit eller osteomyelit orsakad av samma bakterie (1,5 g x 3).
I de fall av MRSA (methicillin-resistent stafylokockus aureus) och MRSE (methicillin-resistent stafylokockus epidermidis) där gängse alternativ till beta-laktamantibiotika inte är verksamma kan preparat som vankomycin (Vancocin), teikoplanin (Targocid) och linezolid (Zyvoxid) bli aktuella. Det är viktigt att dessa preparat inte används som rutinpreparat utan på den speciella indikationen resistens mot andra preparat. Dessutom kan preparaten komma ifråga när inte andra preparat kan användas pga överkänslighet. Linezolid är i Sverige registrerat endast för 28 dagars behandling och risken för benmärgssuppression begränsar långtidsbehandling.
Generell empirisk behandling är oftast nödvändig i ett inledningsskede. Mikrobiologiska odlingsprover skall tas före insättande av behandling, när så är möjligt, så att riktad effektiv behandling därefter kan genomföras. I vårdprogrammet ges exakta rekommendationer för val av antibiotika i olika situationer med standard doseringar.

Antibiotika vid biofilm-infektion
Patogenesen vid infektion kring främmande material är numera välkänd. Mycket tidigt efter att främmande material implanteras i kroppen blir ytan belagd med extracellulära matrixproteiner. Nästa steg är adhesion av bakterier till dessa proteiner bland annat genom specifika bindningsproteiner på stafylokockernas yta. Efter primär adherens till ytan prolifererar bakterierna och producerar extracellulära substanser (ffa polysackarider) och därmed bildas en biofilm. ”Biofilmbakterier” går in i ett inaktivt vilande stadium. Cellväggsantibiotika, så som isoxazolylpenicilliner och glykopeptider, utövar effekt på bakterier i aktiv tillväxtfas och då företrädesvis på planktoniska (frisimmande) bakterier och är sannolikt inte optimala val vid behandling av ”biofilmbakterier”.
Vid biofilm-infektioner får man pga denna speciella etiologi göra avsteg från att använda enbart beta-laktamantibiotika som förstahandsval. Det krävs kombinationsbehandling och val av preparat som är mindre känsliga för de ändrade lokala patofysiologiska förhållandena. Rifampicin hämmar proteinsyntesen via RNA polymeras och påverkar stafylokocker i både tillväxtfas och stationär fas. Rifampicin får aldrig användas som monoterapi eftersom resistensutveckling är mycket vanlig. Rifampicin interagerar med ett stort antal läkemedel (t ex warfarin och glukokortikoider) och leverbiverkningar är inte ovanliga.

Diagnostik
Vårdprogrammet ger bra anvisningar angående tillvägagångssätt vid provtagning för odling. Ett tips vid punktion av slutna infektioner är att använda blododlingsflaska framtagen för små volymer (t ex Bactec Peds Plus) då denna innehåller extra näringssubstrat som ersättning för blod vilket ökar chanserna för en positiv odling. Bra översikt ges över nyttan av olika undersökningsmetoder så som scintigrafi, CT, MR och konventionell röntgen.
Ultraljudsundersökning har störst betydelse i diagnostiken av septiska artriter, ffa i höft- och axelled, och kan med fördel kombineras med diagnostiska punktioner. CT är i regel den bästa metoden för att påvisa sequester, små områden med osteolys i kortikalt ben, periosteala reaktioner, mjukdelsreaktioner, små gasförande områden samt små främmande kroppar som orsak till osteomyelit. CT-fistulografi kan vara av stort värde för bedömning av utbredningen av ett fistelsystem. Störst nytta av MR-undersökning har man vid tidig diagnostik av spondylit. MR-undersökningar lämpar sig inte för att rutinmässigt följa läkningsförloppet vare sig av akut spondylit eller annan osteomyelit, då de inflammatoriska eller postoperativa förändringarna kvarstår lång tid efter läkning.

Septisk artrit
Diagnosen ställs genom ledvätskeodling samt påvisande av ökat antal leukocyter, sänkt glukos och förhöjt laktat i ledvätska. Ultraljudundersökning av framförallt höft- och skulderled underlättar diagnostiken som komplement till ledpunktion. Som initialt intravenöst antibiotikum rekommenderas kloxacillin eller cefuroxim, följt av oral uppföljande behandling i sammanlagt 4-6 veckor. Upprepade ledpunktioner med ledsköljning rekommenderas initialt tills förbättring inträder. Leden bör (om möjligt) avlastas under behandlingstiden. Mekanisk renspolning av leden bör ske under de första 5-7 dagarna eller till uppklarnad, minskande mängd ledvätska med minskat antal leukocyter erhålls. Synovektomi via artrotomi eller artroskopi bör utföras då behov av en akut dekompression av leden föreligger eller då behandling med daglig punktion/spolning samt antibiotika inte ger förbättring inom den första veckan. Initial akut artrotomi ger inte bättre resultat än spolning via artroskop och är därför inte generellt indicerat. Vid septisk coxit måste fenestrering av höftledens kapsel utföras akut för att hindra caputnekros.

Ledprotesinfektioner
Akuta postoperativa och akuta hematogena stafylokockinfektioner kan behandlas med tidig protesbevarande kirurgisk revision och antibiotika. Efter initial debridering ges patienter med stabila implantat, kort infektionsduration, stafylokocketiologi och avsaknad av allergi mot antibiotika initial i.v. behandling med kloxacillin 2 g x 3 eller vancomycin 1 g x 2 (om MRSA, MRSE eller allergi) + rifampicin 600-900 mg/d peroralt i 2 veckor följt av fortsatt oral behandling med rifampicin och endera ciprofloxacin 750 mg x 2, fusidinsyra 500 mg x 3, klindamycin 300 mg x 3 eller trimetoprim-sulfametoxazol (80mg / 400mg) 2 x 2. Behandlingstiden vid höftprotesinfektion är 3 och vid knäprotesinfektion 6 månader.
Sena infektioner kräver oftast protesbyte i en-seans- eller två-seansförfarande. Vid protesbyte i en seans där etiologin är säkerställd kombinationsbehandling som påbörjas 2-6 veckor preoperativt.
Protesbyte i en seans kan utföras på patienter med begränsad mjukdelsskada och känd icke resistent bakterie varvid man väljer cementerad teknik. Kombinationer av lokalt verksamma antibiotika kan blandas i cementen för att åstadkomma höga antibiotikakoncentrationer kring protesen. Fördelen med detta förfarande är mindre resursåtgång och därmed minskad risk för postoperativa komplikationer medan nackdelen är en något lägre andel utläkta infektioner.
Protesbyte i två seanser är vanligare och speciellt vid utbredd infektion med fistlar, osteit och okända, mindre känsliga eller resistenta bakteriestammar. Preoperativt antibiotikum utsättes minst 2 veckor före protesextraktionen för att säkerställa att multipla peroperativa vävnadsodlingar ger korrekt bakteriologisk diagnos och resistensmönster. I intervallet mellan protesextraktion och ny protesinsättning, vanligen 6 till 8 veckor, kan behandling ske utan risk för bildande av biofilm. För att underlätta andra steget väljer man ofta att fylla tomrummet efter uttagna protesen med en antibiotikaladdad cementklump som kan vara mer eller mindre protesliknande. Fördelen är då att man kan åstadkomma höga lokala antibiotikakoncentrationer men nackdelen är att biofilm trots allt kan bildas. Vårdprogrammets rekommendation om utsättande av antibiotika efter 6 veckor vid 2 stegs byte och insättande av ny protes efter 2 veckors antibiotikafritt interval får anses vara kontroversiell. Negativ kontrollodling när en antibiotikaladdad cementspacer används torde sakna bevisvärde.
Rekommendationer ges om vårdnivå och i det akuta skedet ska patient med ledprotesinfektion beredas plats på infektionsklinik. Vid fistuleringar ökar risk för spridning av mikrober och patienter med MRSA ska alltid isoleras på infektionsklinik. En bra algoritm för behandling av protesinfektioner finns i en artikel av Zimmerli och medarbetare, “Management of infection associated with prosthetic joints.” i Infection 2003, 31(2): 99-108.

Spondylit
Symptom vid spondylit är fokal konstant ryggvärk, rörelsesmärta och stelhet samt ibland feber och rotsmärta, medan neurologiska bortfallssymptom är ovanliga. Den kliniska misstanken, tillsammans med CRP, SR och MR ger diagnosen. Punktion av kota, disk eller abscess rekommenderas för säker mikrobiologisk diagnostik. Behandlingen består av initialt sängläge, intravenös antibiotikabehandling samt noggrann övervakning av neurologiskt status. Uppföljande oral antibiotikabehandling ges i regel ca 3 månader. Vårdprogrammet tar speciellt upp tuberkulös spondylit som kräver lång behandling och särskild expertis.

Posttraumatisk och postoperativ osteomyelit
Främmande kroppar som inopereras eller förorenar traumatiserad vävnad predisponerar för infektion med lågvirulenta mikrober. Antibiotikabehandling är ett komplement till kirurgisk revision. Stabilitet i t ex frakturer är väsentlig för att häva en komplicerande infektion. Floran vid dessa infektioner kan vara väldigt skiftande varför det är mycket viktigt att inte starta antibiotikabehandling innan prov för odlingar säkrats. Infektioner där osteosyntesmaterial föreligger behandlas i analogi med ledprotesinfektioner med kombinationsbehandling. Akut och kronisk osteomyelit i vuxen ålder är numera sällsynt.

Diabetesfoten
Ett avsnitt ägnas åt fotinfektioner hos patienter med diabetes mellitus. Stafylokockus aureus och beta-hemolytiska streptokocker är de vanligaste fynden vid ytliga infektioner och smala preparat som isoxazolylpenicilliner, penicillin V, amoxicillin och klindamycin är oftast tillräckliga behandlingsalternativ. Vid svåra, djupa infektioner bör komplettering med andra antibiotika övervägas. Generell återhållsamhet rekommenderas i användning av kinoloner, särskilt i långtidsbehandling, av mikrobiella ekologiska skäl. n

© Copyright Ortopediskt Magasin.