Ortopediskt Magasin

Snuset påverkar inte läkningen lika mycket som rökning.

En bild ur studien.

Ingen skillnad mellan unilaterala och bilaterala osteotomier avseende läkning.

Till skillnad ifrån cigarettrökning har snusbruket inte tilldragit sig särskilt stor uppmärksamhet.
23% av den manliga befolkningen i Sverige och 3% av kvinnorna använder snus. Hälsoeffekterna av snus får därigenom stor betydelse.
Svenskt snus skiljer sig från andra former av snus. Metoden som används vid framställning av svenskt snus gör att mängden cancerframkallande nitrosaminer är mindre än i jämförbart snus. Studier på svenska snusare har visat att de normala plasmanivåerna av nikotin ligger på samma nivå hos snusare och cigarettrökare. Internationella studier innehåller ingen särskild utvärdering av svenskt snus.
Flertalet av de studier av snusets hälsoeffekter som genomförts i Sverige har varit inriktade på cancerriskerna och risken för hjärt-kärlsjukdomar. Experimentella och epidemiologiska undersökningar talar för att svenskt snus är cancerframkallande, indicierna är starkast för cancer i bukspottkörteln. Idag finns det stöd för att snusning medför en ökad risk att dö i hjärtinfarkt på grund av ökad risk för hjärtrytmstörningar.

Råttor och rökare
Att cigarettrökning har negativa effekter på benläkning och ökar risken för postoperativa komplikationer är välkänt men om snusets effekter vet vi desto mindre. Sedan i fjor har två studier publicerats avseende nikotinets effekter på benläkning.
I en in vitro-studie var syftet att undersöka om fördröjd benläkning hos rökare kunde orsakas av rökkomponenter andra än nikotin. Data från denna studie indikerade att nikotin agerar som en direkt stimulant av bencellers metaboliska aktivitet. Vidare indikerar en dansk råttstudie att nikotin inte minskar den mekaniska styrkan i den läkande frakturen vid serumnikotinnivåer som hos dagliga rökare.
Vi har dokumenterat rökvanor hos våra patienter som opereras med tibiaosteotomi med hemicallotasistekniken sedan många år tillbaka och sedan 2000 även deras snusvanor. Dessa patienter utgör en utmärkt homogen grupp för att i en fallkontrollstudie studera snusets effekter avseende läkningstid, fördröjd läkning, och andra komplikationer och jämföra dem med patienter som röker och de som inte snusar eller röker.

Metod och patienter
Tibiaosteotomi med hemicallotasistekniken är en metod som erbjuds yngre patienter med knäartros och knädeformiteter men även äldre patienter med en hög fysisk aktivitetsnivå.
Metoden innebär att en extern fixator placeras på underbenet. Efter osteotomin görs en successiv korrektion av felställningen under de första veckorna efter operationen. 12 veckor postoperativt görs en läkningskontroll med röntgen och ultraljudsundersökning.
Om osteotomin bedöms som tillräckligt läkt får patienten belastningstesta, dvs gå med pinnarna utan fixator. Om allt känns bra extraheras pinnarna, i annat fall får patienten ha fixatorn ytterligare 2-3 veckor då en ny kontroll utförs.
175 manliga patienter (200 knä) inkluderades konsekutivt. Vi hade bara manliga snusare och därför är bara män inkluderade i studien. Av dessa var 21 patienter (12%) snusare och 41 (24%) rökare. Medelåldern var 53 år (21-75) och operationsindikationen var främst knäartros.

Tobaksvanorna dokumenterades
Patienternas tobaksvanor, snusare, rökare eller icke snusare/rökare, dokumenterades. Som icke snusare eller rökare definierades patienter som aldrig hade snusat eller rökt eller hade slutat för mer än 6 månader sedan.
Som resultatmått använde vi tid i extern fixator, dvs från operation till pinnarna togs bort samt komplikationer. Komplikationer som fördröjd läkning, utebliven läkning, septisk artrit, djup ventrombos, avbruten behandling och övriga komplikationer som innefattar bl a omsättning av pinnar och svårigheter att korrigera.
Fördröjd läkning definierades som mer än 112 dagar i extern fixation.

Resultat
35/175 patienter hade komplikationer (22 icke snusare/rökare, 12 rökare, 1 snusare)
Snusare hade signifikant färre komplikationer än rökare. Rökare löpte 6 ggr högre risk att drabbas av en komplikation än snusare [RR 6.1 (95% CI 1.2-36.4)].

Snusare läker bättre?
Det fanns också en signifikant skillnad i tid i extern fixation mellan de tre grupperna (p=0.013). Skillnaden sågs mellan rökare och snusare och mellan icke snusare/rökare och rökare. Snusare hade den kortaste tiden i extern fixation, 87 dagar jämfört med rökares 100 dagar och 93 dagar för de som inte snusade eller rökte.
Ingen av snusarna hade fördröjd läkning. Hos patienter med fördröjd läkning (8/41 rökare och 10/113 icke rökare/snusare) hade rökarna signifikant längre läkningstid än icke snusare/rökarna (144 respektive 120 dagar). 3 av dessa patienter läkte inte och krävde ytterligare kirurgi för att läka. Det fanns ingen skillnad i andra komplikationer mellan de tre grupperna.
25 patienter i vår studie opererade båda knäna samtidigt. Det fanns ingen skillnad mellan unilaterala och bilaterala osteotomier och inte heller i storleken på korrektionen avseende fördröjd läkning.

Diskussion
Ingen av snusarna i vår studie hade fördröjd läkning, komplikationerna var få och de hade den kortaste tiden i extern fixation; nästan 2 veckor kortare än rökare. Dessa resultat stöder in vitro-studien som indikerat att fördröjd benläkning hos rökare kan vara ett resultat av rökkomponenter andra än nikotin.
Men trots de ¨positiva¨ indikationerna för snusarna visade resultaten ingen fördel gentemot de som inte rökte eller snusade.
Andelen snusare är lägre och andelen rökare är högre i vår studie än andelen manliga snusare respektive rökare i Sverige generellt. Detta kan möjligen förklaras av att andelen snusare minskar med åldern och är högst i åldersgruppen 18-29 år medan andelen rökare ökar med åldern och är högst i åldersgruppen 45-54 år.

Konklusion
Vår studie indikerar att manliga snusare inte har samma negativa effekter, som fördröjd läkning och ökad risk för komplikationer, som manliga rökare opererade med tibiaosteotomi med hemicallotasistekniken.

Författaren: Annette W-Dahl och Sören Toksvig-Larsen arbetar på Ortopediska kliniken Universitetssjukhuset, Lund

Referenser
Cnattingius S, Galanti R, Grafström R, Hergens M-P, Lambe M, Nyrén O, Pershagen G, Wickholm S. Hälsorisker med svenskt snus. Statens folkhälsoinstitut 2005.

Gullihorn L, Karpman R, Lippiello L. Differential effects of nicotine and smoke
condensate on bone cell metabolic activity. J Orthop Trauma 2005;19(1):17-22.

Skott M, Andreassen TT, Ulrich-Vinther M, Chen X, Keyler DE, LeSage MG, Pentel PR, Bechtold JE, Soballe K. Tobacco extract but not nicotine impairs the mechanical strength of fracture healing in rats. J Orthop Res 2006;24(7):1472-9.