BARN - inte detsamma

som småväxta vuxna!

Barn är inte små vuxna! Det är ett välkänt påstående inom barnmedicinen och gäller i minst lika hög grad när det handlar om behandling av frakturer på barn.

Fyraårig pojke med femurfraktur externfixerad.
Extraartikulär triplanfraktur.
Reponereat och fixerat med två skruvar.
Tvärfraktur på femur fixerad med två elastic nails.

Barnskelettet skiljer sig i många avseenden från det vuxna skelettet och skillnaden är större ju yngre barnet är. Skelettet är mer poröst eftersom den spongiösa delen av skelettet utgör en procentuellt större del under uppväxten och först vid ca 15 års ålder eller när tillväxtzonerna har slutit sig, liknar skelettet det vuxna skelettet.
Benet är mindre mineraliserat och blir därför mer elastiskt och mer plastiskt. Detta gör att man ser helt andra frakturtyper hos barn, som torusfrakturer, impressionsfrakturer, infraktioner, greenstickfrakturer och plastiska deformeringar som pilbågsfrakturer.

Lägre ålder, lägre hållfasthet
Skelettet har lägre hållfasthet ju yngre barnet är. Ett litet barn kan ådra sig en femurfraktur bara genom att ramla på golvet, medan det krävs mycket större våld hos en tonåring. Speciellt hos barn är det tillväxtzonerna, som också är den svagaste punkten, som drabbas i 20% av skelettskadorna hos barn. Mjukdelarna är starkare än skelettet. Det gäller både ligament och periostet. Det som hos vuxna ger korsbandskador ger ofta emminentiafrakturer hos barn. Vid frakturer är ofta periostet intakt åtminstone på ena sidan. Det gör att dislokationen inte blir lika stor och att man kan använda periostet vid reponeringen.
Tillväxtzonerna gör också att barn har en otrolig förmåga att remodellera felställningar efter frakturer. I överextremiteten sker största remodelleringen proximalt i överarmen och distalt i underarmen. I underextremiteten sker störste remodelleringen runt knäleden.
Barn har mycket kortare läkningstider. En femurfraktur på en nyfödd läker på 2 veckor och för större barn tar det ungefär lika många veckor som barnet är år.

Nya trender
De nyare trenderna när det gäller frakturbehandling på vuxna kan inte appliceras på barn utan vidare. Vinkelstabila plattor och skruvar är onödiga att använda, eftersom man inte behöver samma stabilitet för att få benet att läka. Att använda fasta märgspikar i underben och överarm går inte p.g.a. tillväxtzonerna. I femur finns det en inte obetydlig risk för caputnekros p.g.a. den speciella blodförsörjningen till caput hos barn. Risken är störst om man har ingångshålet i fossa piriformis. Använder man trocanterspetsen istället finns en risk att förstöra trocanterapofysen med risk för coxa valga.

Förr och nu
Fram till slutet av förra århundradet behandlades de flesta barnfrakturer ”konservativt” dvs. med sluten reposition och gips eller sträckbehandling. Blount skrev 1955 i sin bok om behandling av barnfrakturer att den som opererar en supracondylär fraktur hos ett barn är väl klåfingrig.
Fortfarande är det så att de flesta barnfrakturer kan och ska behandlas konservativt med mycket bra resultat.
Föräldrar och barn önskar inte behandlingar som medför långa sjukhusvistelser. Studier har visat att de mår sämre psykosocialt och att effekten kvarstår länge. Ur en hälsoekonomisk synpunkt är all behandling som minskar antalet vårddagar också önskvärd.
Det är inte enbart antalet vårddagar som styr behandlingen. Vissa frakturer bör behandlas operativt för att förebygga komplikationer.

Frakturer som kan eller bör opereras
Fotleden
I distala tibia är det två fysiolysfrakturer som bör opereras. Det är Tillauxfrakturen och Triplanfrakturer, som är barndomens motsvarighet till Pilonfrakturen. Motsatt denna går det ofta att reponera frakturerna slutet eller med en mindre incision och att hålla dem med några få skruvar. Båda frakturerna förutsätter att en del av fysen fortfarande är öppen och så länge den är det förblir syndesmosen intakt.

Knäleden
Eminentiafrakturer typ 3 och ibland typ 2 enligt Meyers & McKeevers klassifikation bör refixeras antingen artroskopiskt med osteosuturer eller öppet med stift eller skruv.

Lårbenet
Femurfrakturer behandlades tidigare i sträck på sjukhus, vilket medförde relativt långa vårdtider. Hemsträck har använts och användes fortfarande speciellt på förskolebarn. Nackdelen är att barnen fortfarande är bundna till sängen och hemmet. Små barn < 2-3 år kan fortfarande behandlas i sträck p g a korta läkningstider, men mår ännu bättre med en höftgips som anläggs första dagarna eller direkt och gör dem mer mobila. Större barn opereras med elastic nail eller externfixation beroende på frakturtyp och/eller erfarenhet. Med båda metoderna kan barnen röra sig relativt fritt och kan gå tillbaka till dagis eller skola efter 1-2 veckor. Båda metoderna har sina för och nackdelar samt komplikationer som dock är mindre än vid sträckbehandling. Man ser inte heller den benlängdsskillnad eller muskelsvaghet som är komplikationer vid sträckbehandling. Utomlands används plattfixation, men det har inte spritt sig här i landet.

Underarmen
De flesta underarmsfrakturer går att reponera slutet och hålla med gips förutsatt att gipsen är välmodellerad. Vid instabila frakturer på ulna och radius är det relativt enkelt att fixera frakturerna med elastic nails, antegrad i ulna och retrograd i radius med enbart en liten incision. Ett annat alternativ är plattfixation som dock ger större ärr och risk för refraktur vid plattextraktion.

Armbågen
Armbågen hos barn kan vara lika svår att behandla som hos vuxna och har en inneboende potential att ge komplikationer och kvarvarande men. Två frakturer är speciella för barn.
Den ena är den supracondylära frakturen. Den är aldrig intraartikulär i motsatts till hos vuxna. Den indelas i tre typer enligt Gartland beroende på dislokationen. Typ 1 och stabila typ 2 frakturer kan reponeras och gipsas medan typ 3 frakturer alltid skall opereras. Standardbehandlingen är sluten reposition och korslagda stift, som har visat sig vara den mest stabila stiftkonfiguration, även om två laterala divergerande stift också går att använda.
Vid typ 3 frakturer finns risk för nerv och kärlskador.
Kärlskadorna kan behöva åtgärdas akut medan man kan avvakta med nervskadorna eftersom det ofta inte är något kontinuitetsbrott och det finns stor potential för återhämtning. En fruktad komplikation till supracondylära frakturer är Volkmans kontraktur, som är sviter efter ett kompartmentsyndrom i underarmen. En annan komplikation är den sk. ”gunstock” deformeringen som beror på en kvarvarande rotationsfelställning i frakturen. Rotationsfelställningar remodelleras inte.
Den andra frakturen i armbågen som kan behöva opereras är fraktur genom radiala humeruskondylen.
Om dislokationen är mer än 2 mm bör man reponera och stifta fast kondylen. Obehandlade radiala kondylfrakturer med stor dislokation är en av de få barnfrakturer som ej läker.

Personliga åsikter och reflektioner
• Barn skall inte ligga i sträck. De tycker inte om det och mår inte bra av det.

• Studsmattor borde förbjudas!

• Varför skall relativt små barn åka motorcross?

• Glöm inte att tänka på barnmisshandel och att känna igen vissa tecken.

Hanne Hedin är överläkare och verksamhetschef vid ortopedkliniken, Falu Lasarett, Falun.


© Copyright Ortopediskt Magasin.