Benlängdsskillnad - hur mäter vi och behandlar?

Barn kan ha en ganska stor benlängdsskillnad utan att känna någon smärta, och ofta också utan att omgivningen upptäcker det. De har lärt sig att kompensera skillnaden på olika sätt.

Fig 1. Medfödd kort extremitet. Tidig slutning av tillväxtzonen. Neuromuskulära sjukdomar.
Fig 2. Neuromuskulära sjukdomar. Medfödd kort eller lång extremitet.
Fig 3. Fraktur.
Fig 4. Perthes sjukdom. Först kollaps av ledhuvudet, sedan för tidig slutning av tillväxtzonen.
Fig 5. Reumatoid artrit. Först ökad tillväxt, sedan för tidig slutning av tillväxtzonen.
Fig 6.
Fig 7.
Fig 8.
Fig 9.
Fig 10.
Fig 11.

Uppskattningsvis har ca 15% av den vuxna befolkningen en benlängdsskillnad (BLS) större än 1 cm[1]. Orsaken till en BLS < 2cm är oftast inte känd och kan hänföras till normala anatomiska variationer. Dessa mindre skillnader tros generellt orsaka få funktionella problem och ofta är patienten ovetande. Större skillnader har vanligen en underliggande orsak och kräver ofta behandling.
BLS > 2cm hos barn resulterar ofta i hälta[2] [3] [4] utan smärta. Det yngre barnet kompenserar med tågång av det korta benet och det något äldre barnet med en bäckenhöjning vid fotisättning av det långa benet. Teoretiskt ökar detta energiförbrukningen men f.ö. friska barn klagar sällan över trötthet.
Vissa anser att BLS > 2 cm kan resultera i ryggsmärtor[5], strukturell skolios[6] och höftartros[7] men andra avvisar detta[8] [9] [10].
Oftast kommer barnet till vår mottagning då föräldrarna har noterat en hälta eller på grund av en bäcken- eller ryggassymetri.

Orsak
BLS kan vara ökande, minskande eller konstant. Ett exempel på en konstant benlängsskillnad är förkortning efter fraktur. Visserligen kan tillväxtzonen reagera med en ökat tillväxt under det första året efter fraktur, men om inte detta räcker kvarstår en konstant benlängsskillnad fram till avslutad tillväxt (fig. 3). Vid juvenil reumatoid artrit kan man se en ökad tillväxt i tillväxtzonen nära den drabbade leden, följt av en för tidig slutning av tillväxtzonen (fig. 5). Den vanligaste formen är dock den ständigt ökande, som vid för tidig slutning av en tillväxtzon, eller vid ensidigt medfödda korta lår – eller underben (s.k. hypoplasier) (fig. 1). Metoder för att prediktera slutlig BLS är baserat på denna typ 1. Typ 2-5 har olika perioder av acceleration och deceleration och kan inte predikteras exakt.
Shapiro´s indelning i olika typer av benlängsskillnad är illustrerade vid fig. 1-5 nedan [11]. Exempel på typerna står under figuren.

Mätning
Vi lär oss ofta att mäta BLS med måttband från spina iliaca anterior(eller från naveln) till mediala malleolen. Detta är en ganska oprecis metod speciellt på kittliga barn. Den mest nöjaktiga mätningen är med träblock eller liknande i varierande tjocklek under korta benet tills bäckenet står i jämn horisontell nivå vilket palperas eller kontrolleras med scoliometer [12] (fig. 6).
Det är viktigt samtidigt att notera om det finns ledkontrakturer eller en bäckenasymmetri vilket medför en funktionell men inte reell BLS. Inspektion av huden(café au lait fläckor, kärlförändringar) samt ryggen(scolios, ryggmärgsbråk) ingår också i undersökningen. Lika viktigt som att mäta den aktuella BLS är det att hitta den underliggande orsaken.
Orthografisk(Ortho= rak) Längdmätning Nedre Extremiteten OLNE är en röntgenundersökning med separata bilder av höfter, knä och fotleder. En mätsticka är samtidigt placerad mellan benen(fig.7)
CT scanogram (datortomografi) är en annan undersökning som ofta användas för att mäta BLS(fig.8)..
Vid båda dessa är det väsentligt att patienten ligger still under undersökningen men också att det inte föreligger någon kontraktur i en led. Kan inte knäet till exempel rätas ut på ena sidan får man ett stort mätfel.

Behandling
Behandlingen riktar sig mot den benlängsskillnad som predikteras vid slutväxt. Den övervägande delen av BLS är ökande under tillväxten(fig. 1). Beräkningen av slutlig BLS baseras på skelett ålder(kan skilja sig från kronologisk ålder). 4 olika metoder finns där den enklaste är den aritmetiska metoden för barn över 10 år. Denna metod förutsätter en växt i tillväxtzonen nederst i lårbenet på ca 10 mm per år och i tillväxtzonen i övre underben på ca 6 mm per år. Tillväxten förutsättes sluta vid 14 år hos flickor och 16 år hos pojkar [13]. Green – Anderson diagram över tillväxt för nedre delen av lårbenet och övre delen av underbenet baseras på deras databas över poliodrabbade patienter från 40 – talet [14]. Separata diagram finns för pojkar och flickor. Samma databas används till Mosely Straight graph method [15] (som förutsätter mera än en mätning vid olika tidpunkter)och Dror Paley´s Multiplier method [16] som förutsätter att samma procentuella BLS finns under tillväxten. Studier har visat små skillnader på precisionen av dessa metoder [17] [18].
Det råder konsensus bland ortopeder internationellt att BLS < 2cm inte bör behandlas kirurgiskt. Ett hälinlägg eller en påbyggnad av skon räcker väl.
En BLS på mellan 2 och 5 cm behandlas normalt kirurgisk genom att stoppa tillväxten av det långa benet vid rätt tidpunkt(beräknas med ovanstående metoder). Undantag är patienter som beräknas att bli korta(där man i så fall föredrar att förlänga det korta benet) eller patienter med vinkelfelställning på korta benet(där man väljer att förlänga det korta benet samtidigt som man korrigerar felställningen). Den vanligaste metoden att stoppa tillväxten i en tillväxtzon är borrfysiodes där tillväxtzonen destrueras med en borr(fig.9).
BLS > 5 cm behandlas oftast med förlängning av det korta benet med callusdistraktion där en ställning med förlängningsstag monteras på det aktuella benet. Skelettet delas mellan förlängningsstaget och med 1mm om dagen kan benet förlängas då nytt ben bildas i spalten(fig.10). Som ovan beskrivit har denna metod den fördelen att samtidiga vinkelfelställningar kan korrigeras.
Täta kontroller krävs för att undvika komplikationer. Ett speciellt problem utgör de patienter där man utfört borrfysiodes. Även om operationen oftast är utan komplikationer är det ett problem om tillväxtzonen inte slutar växa eller växer snett. I stället för att få lika långa ben får patienten en vinkelfelställning på det opererade benet. Vanlig röntgenundersökning kan inte avgöra om tillväxtzonen har slutat fungera. I Lund används s.k. Stereo – röntgen där man tar simultana bilder i två plan av tillväxtzonen med ett visst intervall. Under operationen placeras små metallkulor placerad på vardera sidan om tillväxtzonen. Dessa kulor representerar stelkroppar och med hjälp av datorprogram kan man med stor noggrannhet bestämma om tillväxtzonen har upphört fungera som det var tänkt[19] (fig.11)
För ett par år sedan kom ”eight plate”(plattan formad som en åtta) på den europeiska marknaden(fig11).
Med denna platta kan man övergående bromsa tillväxten på en eller både sidorna av tillväxtzonen. Detta ger möjlighet för tidigt att korrigera vinkelfelställningar(i stället för som i dag att göra vinkel operationer sent) och övergående att bromsa längdtillväxten i ett ben. Med noggranna uppföljningsmetoder som Stereo röntgen öppnar det för nya och spännande möjligheter för patienter och ortopeder med ett litet ingrepp att behandla potentiellt grava felställningar.

Henrik Lauge-Pedersen arbetar vid ortopediska kliniken i Lund och Katharina Delhusen vid ortopediska kliniken i Helsingborg

1. Rush, W.A., Steiner, H.A., A study of lower extremety length inequality. J Roentgenol (Am), 1946. 56: p. 616-623.
2. Kaufman, K.R., L.S. Miller, and D.H. Sutherland, Gait asymmetry in patients with limb-length inequality. J Pediatr Orthop, 1996. 16(2): p. 144-50.
3. Liu, X.C., et al., Kinematic and kinetic asymmetry in patients with leg-length discrepancy. J Pediatr Orthop, 1998. 18(2): p. 187-9.
4. Song, K.M., S.E. Halliday, and D.G. Little, The effect of limb-length discrepancy on gait. J Bone Joint Surg Am, 1997. 79(11): p. 1690-8.
5. Giles, L.G. and J.R. Taylor, Low-back pain associated with leg length inequality. Spine, 1981. 6(5): p. 510-21.
6. Papaioannou, T., I. Stokes, and J. Kenwright, Scoliosis associated with limb-length inequality. J Bone Joint Surg Am, 1982. 64(1): p. 59-62.
7. Gofton, J.P. and G.E. Trueman, Studies in osteoarthritis of the hip. II. Osteoarthritis of the hip and leg-length disparity. Can Med Assoc J, 1971. 104(9): p. 791-9.
8. Brand, R.A. and H.J. Yack, Effects of leg length discrepancies on the forces at the hip joint. Clin Orthop Relat Res, 1996(333): p. 172-80.
9. Grundy, P.F. and C.J. Roberts, Does unequal leg length cause back pain? A case-control study. Lancet, 1984. 2(8397): p. 256-8.
10. Soukka, A., et al., Leg-length inequality in people of working age. The association between mild inequality and low-back pain is questionable. Spine, 1991. 16(4): p. 429-31.
11. Shapiro, F., Developmental patterns in lower-extremity length discrepancies. J Bone Joint Surg Am, 1982. 64(5): p. 639-51.
12. Woerman, A.L. and S.A. Binder-Macleod, Leg length discrepancy assessment: accuracy and precision in five clinical methods of evaluation. J Orthop Sports Phys Ther, 1984. 5: p. 230-9.
13. Westh, R.N. and M.B. Menelaus, A simple calculation for the timing of epiphyseal arrest: a further report. J Bone Joint Surg Br, 1981. 63: p. 117-9.
14. Green, W.T. and M. Anderson, Experiences with epiphyseal arrest in correcting discrepancies in length of the lower extremities in infantile paralysis: a method of predicting the effect. J Bone Joint Surg Am, 1947. 29: p. 659-75.
15. Moesely, C.F., A straight - line graph for leg - length discrepancies. Clin Orthop 1978. 136: p. 33-40.
16. Paley, D., et al., Multiplier method for predicting limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(10): p. 1432-46.
17. Little, D.G., L. Nigo, and M.D. Aiona, Deficiencies of current methods for the timing of epiphysiodesis. J Pediatr Orthop, 1996. 16(2): p. 173-9.
18. Dewaele, J. and G. Fabry, The timing of epiphysiodesis. A comparative study between the use of the method of Anderson and Green and the Moseley chart. Acta Orthop Belg, 1992. 58(1): p. 43-7.
19. Lauge-Pedersen, H., G. Hagglund, and R. Johnsson, Radiostereometric analysis for monitoring percutaneous physiodesis. A preliminary study. J Bone Joint Surg Br, 2006. 88(11): p. 1502-7.


© Copyright Ortopediskt Magasin.