Ortosbehandling av barn med CP - stora regionala variationer

Resultat från CPUP, nationellt kvalitetsregister för cerebral pares, visar mycket stora regionala variationer i ortosanvändning. Det ställer krav på oss att fortsätta jämföra och utvärdera våra behandlingsrutiner.

Fig. 1. Andelen barn som använder AFO i 14 landsting som rapporterat till CPUP 2006. Figuren baserad på barn födda 2000-2003.
Fig. 2. Andelen barn som använder ståskal eller annat ståhjälpmedel i 14 landsting som rapporterat till CPUP 2006. Figuren baserad på barn födda 2000-2003.
Fig. 3. Andelen barn som använder korsett i 12 habiliteringsdistrikt i Skåne och Blekinge. Figuren baserad på barn födda 1990-2005.

Barn med Cerebral pares (CP) har ett individuellt och mycket varierande behandlingsbehov. Detta i kombination med de många olika alternativ som finns att behandla problem från rörelseorganen gör att det krävs ett mycket gott samarbete mellan olika specialister för att barnet skall få bästa möjliga behandling vid rätt tidpunkt.
På grund av muskelimbalans och spasticitet löper barn med CP en risk att utveckla kontrakturer (muskelstelhet), höftluxation (höft går ur led) och skolios. Dessa komplikationer till hjärnskadan är ofta relativt lätta att förebygga eller behandla om de upptäcks tidigt i förloppet, och ofta svåra eller omöjliga att behandla sent.
Ortosanvändning är ett vanligt alternativ i behandling av barn med CP. De vanligaste syftena med ortosbehandling är kontrakturprofylax eller funktionsförbättring.
Innan ett barn får en ortos måste teamet ha gått igenom en rad frågor:
Vad är barnets problem?
Vilket är det lämpligaste behandlingsalternativet?
Är det lämpligt att påbörja behandling nu?
Om svaret blir att ortosbehandling är lämpligaste metod kommer nästa frågor:
Vad är målet med ortosbehandlingen?
Vilken typ av ortos? (ledad? oledad? dynamisk? material?)
Hur skall ortosen användas? (dag? natt? antal timmar per dygn?)
Slutligen måste vi ställa oss frågan;
Hur skall vi utvärdera effekten av ortosbehandlingen?

CPUP
1994 utarbetades i samarbete mellan barnortopeder, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, habiliteringsläkare och ortopedingenjörer ett strukturerat uppföljningsprogram för barn med CP i Skåne och Blekinge, CPUP. I programmet spåras alla barn med CP. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter mäter och rapporterar 1-2 ggr per år barnets funktion, rörelsestatus, hjälpmedelsbehov och behandling. Barnens höfter och ryggar följs med röntgenkontroller enligt framtaget PM. Sedan 2005 är CPUP utsett till nationellt kvalitetsregister, och sedan 2007 deltar alla landsting/regioner i Sverige, och delar av Norge, i CPUP.
Syftet med CPUP är att:
• Förhindra höftluxation
• Förebygga kontrakturer
• Utvärdera olika behandlingsformer
• Förbättra samarbetet och öka kunskapen om CP

Följa upp och upptäcka
Principen är att genom kontinuerlig standardiserad uppföljning tidigt upptäcka när något börjar försämras, till exempel lateralisering i en höft eller kontraktur i ett knäled. Genom tidig upptäckt kan man sätta in förebyggande behandling innan höften luxerat eller kontrakturen blivit uttalad.
Vi har genom CPUP-databasen analyserat användningen av olika ortostyper till barn och ungdomar med CP. Vi har dels jämfört olika habiliteringsdistrikt i Skåne och Blekinge, dels olika landsting i Sverige. Vi har också gjort en enkätundersökning till de olika habiliteringsdistrikten och ortopedtekniska avdelningarna i Skåne och Blekinge.
Vi fann en stor spridning i användandet av olika typer av ortoser. Exempelvis varierade andelen barn som använde ankel-fotortos (AFO) dagtid mellan 13 och 85% och AFO nattetid mellan 0 och 40% för olika landsting (Figur 1). Användning av ståskal varierade mellan 7 och 42% för olika landsting (Figur 2). Andelen barn som använde korsett varierade mellan 0 och 11% för olika habiliteringsdistrikt i Skåne och Blekinge (Figur 3). Flera av skillnaderna i samtliga exempel är statistiskt signifikanta (p<0.05).

Lokala traditioner
I enkätsvaren var den vanligaste förklaringen till variationerna att förskrivning bygger på lokala traditioner och personliga erfarenheter av ortosbehandling. Man kan dock inte se något samband mellan förskrivningsgrad och andelen barn som anges ha god effekt av ortosbehandling. De flesta ortopedtekniska avdelningar ansåg att indikationerna för AFO, ståskal, korsett och inlägg var klara medan de flesta sjukgymnaster ansåg att indikationerna ofta var oklara.

Svårt utvärdera
Det är svårt att vetenskapligt utvärdera långtidseffekten av ortosbehandling på barn med CP p.g.a. den varierande symptombilden och de många olika faktorer som påverkar utfallet av behandlingen. Ett sätt att närma sig problemet är att jämföra olika distrikt och sedan analysera olikheterna. Har distrikt där 40% av barnen använder AFO nattortos färre barn som utvecklar kontraktur jämfört distrikt där 0-5% har nattortos? Har distrikt där inget barn använder korsett fler barn som utvecklar skolios jämfört distrikt där vart 10:e barn har korsett? Med den totala uppslutningen vi har till CPUP hoppas vi kunna besvara dessa frågor under kommande år.

Överbehandling?
Ortosanvändning är en väsentlig del i behandlingen av barn med CP. Vi vet alldeles för lite om effekten av behandlingarna. Vi vet däremot nu att behandlingssmönstret varierar kraftigt mellan olika distrikt och mellan olika landsting. Ortosbehandling är, som all behandling, kostsam och ibland arbetsam för barnet och familjen. Överbehandling är därför lika allvarligt som underbehandling. Ingen ortos bör ordineras utan att man bestämt när och hur effekten skall utvärderas. Vi vet fortfarande inte om distrikt som har en låg användning underbehandlar, eller om distrikt med hög användning överbehandlar. Vi hoppas i det fortsatta CPUP-arbetet kunna ta reda på det så att rätt barn får rätt ortos i rätt period i livet.
Mer information finns på www.cpup.se.

Gunnar Hägglund är barnortoped vid ortopedkliniken, Universitetssjukhuset i Lund och registeransvarig för CPUP. Fredrik Bergljung är ortopedingenjör vid Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet i Lund?


© Copyright Ortopediskt Magasin.