Det var titeln på ett välbesökt symposium vid SOF-mötet i Västerås som avhandlade sjukskrivningen som en behandlingsmetod. Inledningsvis ställdes frågor om läkarens motiv för sjukskrivning. Används den för att ge vila, eller för att avlastning/inaktivitet/försiktighet är nödvändig(t), eller för att arbetet förmodas ge belastningar som försenar eller omöjliggör läkning eller ökar besvären?

 

Det poängterades att sjukskrivningsinstrumentet måste användas med samma omsorg som receptblanketten. Precis som med ett läkemedelsrecept, skall sjukskrivning förskrivas på rätt indikation, i rätt dos och med rätt duration! Man bör liksom vid medicinering ge akt på negativa biverkningar och interaktioner i patientens aktuella livssituation.

Fysisk aktivitet och smärta
Effekter av fysisk aktivitet som behandling vid kronisk smärta kan indelas i akuta och kroniska. Det har t ex påvisats att fysisk aktivitet har en smärtmodulerande effekt. Den påverkar upplevelsen av framkallad smärta både under och efter arbete. I omhändertagandet av långvarig smärta är ökad fysisk aktivitet den kanske viktigaste enskilda faktorn för att förbättra prognos och lidande.
Fysisk aktivitet, som direkt eller indirekt smärtlindring, bör vara regelbunden och även kontinuerlig. Vid varje tillfälle bör aktiviteten pågå minst under 10 minuter, men helst betydligt längre. Aktiviteten bör vara av medelhög intensitet d v s 60% av maximal syreupptagningsförmåga eller mer. Det finns stöd i studier, huvudsakligen för konditionsträning t ex promenader. Vilken typ av fysisk aktivitet man väljer och som är fördelaktigt beror framför allt på underliggande smärttillstånd och prestationsförmåga. Patienter med långvarig smärta har ofta låg prestationsförmåga och bör aktivera sig långsamt till en början.

Skadlig avlastning
Tidigt i rymdåldern fanns det rädsla för allt för stora belastningar till följd av accelerationer vid rymdresor. Utvecklingen har emellertid visat att det är den skadliga avlastningen i vistelse i mikrogravitation som är det största problemet. Vistelse i mikrogravitation leder till dramatisk demineralisering, hypotrofi och svaghet av muskler, kardiovaskulär dysfunktion och försvagat immunsystem. Samma förändringar ses hos fysiskt inaktiva på jorden fast inte lika uttalat. Redan efter tre veckors sjukskrivning börjar en individs friska identitet att förloras. Långvarig sjukskrivning leder till psykosocial isolering, sänkt stämningsläge och ökad ångest. Långvarigt sjukskrivna personer tappar självuppskattningen och självförtroendet minskar.
Individernas mentala dysfunktion ökar och den biopsykosociala dekonditioneringen kan leda till ett trötthetssyndrom och ökad tendens till somatisering. Med somatisering menas att patienter uttrycker sina psykologiska, sociala och känslomässiga problem som kroppsliga besvär. Långvarig sjukskrivning efter skada och operation är en skadlig behandling med en dokumenterad biopsykosocial dekonditionering. Biverkningarna av denna kan vara värre än den primära sjukdomen/skadan. Motåtgärder innebär en anpassad fysisk och psykosocial aktivitet under rehabiliteringstiden. Vi bör undvika ordet ”vila”. Patienten bör få stöd att återgå i arbete och sociala aktiviteter på eventuellt anpassad nivå så snart som möjligt.

Så normal aktivitet som möjligt bäst vid både akuta och långdragna besvär
När det gäller behandlingen av akuta ryggbesvär finns det evidens för att råd till patienten att fortsätta sina vanliga aktiviteter (trots smärta och påverkad funktion) ger likvärdig eller snabbare symptomlindring och kortare sjukfrånvaro, än traditionell behandling.
Studier över naturalförloppet vid långdragna besvär från rygg eller nacke (patienter sjukskrivna mer än 4 veckor) har visat att arbetsåtergången är som störst inom 4 månader.

Ingen positiv effekt av vila eller inaktivitet
Utifrån pågående evidensgenomgångar av orsaker till sjukskrivning vid rygg/nackbesvär konstateras också att det med undantag för specifika rygg- eller nackbesvär med neurologisk påverkan, det inte föreligger något evidens för att vila eller inaktivitet som behandling har någon positiv effekt vare sig vid specifika eller ospecifika besvär i rygg eller nacke.

"Den som är inaktiv försenar läkning"

Läkarens uppgift
Det föreslås att läkarens uppgift blir att klarlägga diagnos, eventuella bidiagnoser samt uttala sig om prognos. En rehabiliteringsplan bör skisseras där faktorer som påverkar rehabilitering respektive motverkar en sådan klargörs. Hos vissa patienter innebär skadelokalisationen uttalade svårigheter att aktivera och träna. Även här där arbetsförmågan initialt är starkt nedsatt bör man utreda vad som är möjligt att arbete med trots skadorna och vilka förändringar som måste göras i patientens miljö.
Vad som är olämpligt eller skadligt respektive lämpligt är nödvändigt att klargöra. Förväntad läkningstid och utveckling är också faktorer som är viktiga för att bedöma arbetsförmåga. Uppgifter i dessa avseenden ökar möjligheten till nödvändiga åtgärder exempelvis på arbetsplatsen för att underlätta eller möjliggöra en arbetsåtergång.

Sammanfattning
Symposiedeltagarna var helt överens om att inaktivitet i alla dess former i princip försenar eller motverkar läkning. Inaktivitet har även klart negativa effekter på smärta och funktion och ger i form av sjukfrånvaro mycket snart både uttalade sociala och psykologiska störningar.
Genom att t.ex. mera distinkt fokusera på nödvändigheten av aktivitet som ett led i behandlingen av de flesta skador och sjukdomar i rörelseapparaten blir sjukskrivning en sådan behandling, ibland oundviklig inte sällan kontraindicerad.

Författaren: Tommy Hansson är professor vid ortopedkliniken, SU/Sahlgrenska, Göteborg

 

 

---