Meningsfullt mäta livskvalitet?


I en ändlig sjukvårdsekonomisk resurs blir prioriterings- och allokeringsarbetet allt viktigare. Om inte detta skall göras godtyckligt måste det skapas ett enhetligt och metodologiskt adekvat instrument för hälsoekonomisk analys.

De senaste 10 åren har en rad artiklar i internationell liksom nationell ortopedisk litteratur fokuserat på utfallsmätning efter behandling. Stor enighet råder om att lämna ovetenskaplig metodik och att försöka nå enhetliga metoder. All jämförelse av resultat mellan olika rapporter är i grunden omöjlig om vi inte mäter utfall med samma instrument, som skall vara testat för att möta basmetodologiska krav såsom: validitet, reliabilitet och sensitivitet. Man skiljer mellan sjukdomsspecifika och generiska (hälsorelaterad livskvalitet) mätmetoder. Det optimala vid utfallsmätning efter behandling är att använda/kombinera båda metoderna. Den stora fördelen med att använda ett generiskt instrument är att det skapar en möjlighet att jämföra resultatet efter olika medicinska interventioner. De generiska metoder som kan monitorera resultatet i form av ett index (0 – 1) kan också användas i en hälsoekonomisk analys – kostnads-nytto-beräkning (QALY-beräkning. QALY = kvalitetsjusterade levnadsår)
I en ändlig sjukvårdsekonomisk resurs blir prioriterings- och allokeringsarbetet allt viktigare. Om inte detta skall göras godtyckligt måste det skapas ett enhetligt och metodologiskt adekvat instrument för hälsoekonomisk analys.
Landstingen i Östergötland och i Västra Götalandsregionen har, med stor mediauppmärksamhet, genomfört prioriteringsutredningar. I båda slutdokumenten poängteras behovet att utföra kostnads-nytto-analyser. Den bistra sanningen är dock att man generellt i sjukvården inte gör sådana analyser i någon större skala.

Vilket mått ska man använda?
Vilket hälsorelaterat livskvalitetsmått skall då användas? Det finns ett flertal. SF-36 är det mest använda om man ser till publicerade vetenskapliga artiklar. Dess uppenbara nackdelar är dels längden, 36 frågor, dels att den inte ger ett index, som är essentiellt för en kostnads-nytto-analys. Längden äventyrar användarvänligheten om instrumentet skall användas i stor skala i daglig rutinsjukvård och/eller i registersammanhang. Om man i studiesammanhang vill publicera förändrad livskvalitet efter en behandling, som en profil i olika dimensioner av hälsa, är fortfarande SF-36 en metod som sannolikt lättare leder till acceptans bland ”referees”. Om man har som mål att bland många patienter mäta hälsorelaterad livskvalitet som i befolkningsstudier, stora diagnosgrupper eller som ett instrument i ett kvalitetsregister krävs ett kortare, men ändå adekvat instrument. Den s k EuroQol-gruppen bildades 1987 (http://www.euroqol.org/). Gruppen består av en internationell europeisk och tvärvetenskaplig grupp av beteendevetare, läkare av olika specialiteter och hälsoekonomer, med målsättningen att skapa ett sådant instrument som också skulle lämpa sig för att användas i en hälsoekonomisk analys. Instrumentet består av fem frågor i olika hälsorelaterade dimensioner: rörlighet, hygien, aktivitet, smärta och oro. Varje fråga har tre svarsalternativ, vilket ger 243 (35) olika hälsotillstånd. Resultatet kan ges som en hälsoprofil eller ett index, som beräknas via en framtagen viktad tariff. Instrumentet heter EQ-5D och är intensivt testat och översatt till 51 olika språk. Nackdelen med EQ-5D jämfört med SF-36 är att instrumentet kan vara något mindre sensitivt inom vissa diagnosgrupper och i olika dimensioner av självskattad hälsorelaterad livskvalitet.

Svenskt nätverk
EuroQol-gruppen är en samling utpräglade ”metodologister” som borgar för instrumentets validitet. Ett svenskt EQ-5D-nätverk bildades 2001. Gruppen består av representanter från många delar av svensk sjukvård och dess beslutsfattare som t ex olika landsting, Landstingsförbundet, Socialstyrelsen, Beställarnätverket o s v.
Gruppens målsättning har varit att testa instrumentets potential som ett bland flera underlag för planering, prioritering och uppföljning inom hälso- och sjukvården.
Nationalregistret för höftledsplastiker har i alla år rapporterat resultat med protesrevision som misslyckandedefinition. Med denna teknik finns dock nackdelar i form av fördröjd och sen misslyckanderapportering p g a väntetider och avsaknad av exakt revisionsindikation. Det finns också mörkertal som beror på kontraindikationer för ytterligare kirurgi och patientmissnöje som ej är implantatrelaterad.
Efter två förberedelseår startades 1 januari 2002 den s k Höftdispensären som ett pilotprojekt i Västra Götalandsregionen. Samtliga ortopedkliniker (11 st) deltog. Huvudmålet med studien var att inkludera patientrelaterad utvärdering och enkla röntgenvariabler till registerresultaten. På detta sätt skulle kvaliteten och sensitiviteten av registeranalysen öka. Åtgärden uppfyller också de krav som Socialstyrelsen och Landstingsförbundet sedan ett par år ställt på de medicinska kvalitetsregistren – nämligen att individbaserad hälsoeffekt skall redovisas. Bortsett från registrets ökade sensitivitet kan en rad positiva kliniska och hälsoekonomiska ”spin-off”-effekter uppnås. Vid tidig upptäckt av symptomfria röntgenförändringar och tidig intervention kan man sannolikt undvika svårare revisioner. Hälsoekonomiskt kan man på kort tid få ett slagkraftigt instrument för kostnads-effektivitetsanalys och resursallokering.
Dispensärsrutinen efter operation med total höftledsplastik inkluderar ett patientrelaterat frågeformulär som innehåller: komorbiditetsindex (Charnleyklassi-fikation), smärt- och tillfredsställelse-VAS (sjukdomsspecifik del) samt EQ-5D (generisk del). Applikationen är helt webbaserad med återrapportering av resultat i realtid. Förbättringsvärdet i EQ-5D-index är en essentiell variabel i kostnadseffektanalysen ( för detaljer se höftregistrets årsrapporter 2002 och –03 (www.jru.orthop.gu.se). För närvarande används rutinen på 29 sjukhus och 14 väntar på anslutning. Målet är att få rutinen rikstäckande inom 1 – 2 år.

Samarbetsprojekt
Ett samarbete har påbörjats med hälsoekonomer för utveckling av en kostnadseffektivitetsberäkning (kostnadsnyttoanalys) av patienter som opererats med total höftledsplastik. I en kostnadseffektivitetsanalys är det viktigt att fånga upp alla kostnader och effekter som kan relateras till den undersökta behandlingsstrategin, oavsett när i tid de inträffar. För att kunna utföra en kostnadseffektivitetsanalys behövs därför information om mortalitet, komplikationsrisker, livskvalitet och kostnader relaterad till höftplastik både på kort och lång sikt. En stor del av dessa nödvändiga data kan hämtas från höftregistrets databaser. Till kostnadsberäkning kommer vi att nyttja de stora KPP-databaser som finns på ett antal sjukhus i Sverige.

Kvarts miljon på tio år
Vid en preliminär kalkyl har man kunnat estimera QALY-kostnaden för en total höftledsplastik till 22 000-25 000 kr årligen under 10 år förutsatt att protesen ej behöver revideras under dessa år. Detta QALY-värde är mycket lågt jämfört med många andra medicinska behandlingar. Ett QALY-värde under 100 000 kr anses som mycket kostnadseffektivt.
Ett framtida mål är att på webben skapa en applikation som den enskilda kliniken kan använda för att få fram sin kostnadseffektivitet – förutsättningen är dock att man är ansluten till ”dispensärsrutinen” med patientrelaterad utfallsmätning.
Störst genomslagskraft kommer metoden att få när och om fler register kommer att börja använda samma modell inklusive EQ-5D-mätning. Det skapas då en möjlighet att jämföra kostnads-nytto-effekt mellan olika medicinska behandlingar och en sådan rutin skulle ge underlag för sjukvårdsledningar och huvudmän i deras styrning och utveckling av hälso- och sjukvården på nationell, regional och lokal nivå. QALY-resultat kommer dock inte att innehålla etiska värderingar och är inte heller applicerbara inom alla delar av akuta eller maligna sjukvårdstillstånd, varför professionen givetvis skall ha tolkningsrätt av dessa resultat innan de används av beslutfattare inom sjukvården.

Utfallsmätning på NKO:s hemsida
I förra numret av Ortopediskt Magasin presenterades Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi (NKO). NKO har fått i uppdrag från Socialstyrelsen och Landstingsförbundet att bland annat vidareutveckla och webbasera de befintliga ortopediska registren och att hjälpa till att starta fler kvalitetsregister inom ortopedin. I uppdraget ligger också att likrikta använda utfallsparametrar vilket skulle kunna göra jämförelser möjliga. Rådet är att inom alla delar av ortopedin mäta utfall med välvaliderade, reliabilitetstestade och sensitiva sjukdomspecifika instrument och kvalitetsindikatorer men också att mäta generiskt utfall med ett och samma instrument – EQ-5D.
NKO har på sin hemsida (www.nko.orthop.gu.se) skapat en Internetapplikation – EQ-5D-databasen. Via denna funktion kan vem som helst inom ortopedin öppna ett konto för webbaserad utfallsmätning via formulär eller pekskärmsteknologi. Instrumentet går att vid starten designa för just den grupp av patienter som man vill följa. Denna applikation innehåller förutom EQ-5D även de frågor som ingår i höftdispensärsrutinen i höftregistret. De övriga frågorna anpassas via ett dataprogram till det aktuella organet (knä, axel osv). Som pilotstudie startade man i år projektet ”EQ-5D i Skåne”. Sedan februari i år följer man alla knäartroplastiker som opereras på MAS, Lund, Trelleborg och Landskrona med detta instrument. Samtliga kliniker använder pekskärm som gör funktionen papperslös och kostnadseffektiv. Resultat och databaser är tillgängliga ”on-line” via NKO:s hemsida. Skåneprojektet har som målsättning att ansluta samtliga sjukhus i regionen och att så småningom följa alla patienter och alla diagnoser som behandlas. Implementeringen har fördröjts av den pågående nivåstruktureringen inom projektet Livskraft Skåne.
I rubriken ställs frågan om det är meningsfullt att mäta hälsorelaterad livskvalitet inom sjukvården. Många kan uppfatta detta som omätbar ”mjukdata” inom vår ortopediska värld som innehåller en stor mängd ”hårddata”. Många kan tycka att vi slår in öppna dörrar – vi inom den ortopediska professionen vet hur bra t.ex artroplastikoperationerna är. Beslutsfattarna inom sjukvården, som har den otacksamma uppgiften att fördela den krympande kakan, kommer dock att alltmer kräva av oss att presentera patientrelaterat utfall och hälsoekonomiska data – inte bara vår egna uppfattningar om patient- och samhällsnytta av våra behandlingar.
”…the ruin of excellent results, is long-term follow-up…”. Med detta tankvärda citat vill jag uppmana alla att skapa någon form av standardiserad uppföljning av behandlade patienter (med utnyttjande av modern IT) och att i konsensus använda samma typ av utfallsinstrument med inklusion av ett och samma generiska instrument – EQ-5D. Det kommer att löna sig!

Författaren: Göran Garellick är verksam på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
i Göteborg


© Copyright Ortopediskt Magasin.