Osteoporosfrakturer

-så gör jag


Få artiklar, än färre textböcker, har skrivits med fokus enbart på behandling av bensköra frakturer. Avsaknad av adekvat litteratur kan förefalla märkligt eftersom de flesta ortopedkollegor, inte bara i Sverige utan i hela västvärlden, behandlar patienter med benskörhetsfrakturer.
Bild 1. Vinklade skruvar. Uppsalagruppen har påvisat en förbättrad benfixation av konventionella skruvar genom en standardplatta om skruvarna vinklas 30 grader mot varandra. Ett enkelt sätt att förbättra stabiliteten.

De ortopediska behandlingsproblemen är runt oss dagligen. Dessutom blir fallen alltmer komplexa hos patienterna, som trots en hög ålder har krav på god livskvalitet. Inte bara har vi att ta ställning till en tveksam frakturfixation. Ängslan över hur extremiteten kan belastas postoperativt samt även en svårbedömd medverkan av patienten är frågor som kryddar anrätt-ningen ytterligare.

Att framföra åsikter om behandling av osteoporos-frakturer i en begränsad artikel är en utmaning eftersom fältet är stort och omfattar större delen av de kirurgiska behandlingar, som dagligen utförs inom svensk traumaortopedi. Det skulle erfordras en bok för att täcka ämnet.
Jag har valt några axplock om de problem jag ofta kon-fronteras med. Jag har även dristat mig med att komma med en del tänkbara

problemlösningar från några begränsade fält. Tips kort och gott. Höftfrakturer avstår jag att diskutera av utrymmesskäl.

Bild 2. Hemmagjord vinkelplatta. Det finns även möjlighet att skapa en vinkelstabil platta på egen hand. Ett trick är att böja en konventionell 3.5 mm platta 90°.

Allmänt
Hanteringen av äldre patienter med höftfrakturer har lärt oss att snar mobilisering med omedelbar belastning av extremiteten, helt eller delvis, samt snar återgång till hemmiljö, leder till förbättrad livskvalitet. Samma målsättning bör naturligtvis gälla frakturer i andra delar av kroppen. Det betyder inte att alla frakturer skall opereras. Benets kvalitet och patientens funktionskrav samt förmåga att ta instruktioner är begränsningar som måste vägas in i bedömningen.
Fortfarande har vi föga kunskaper om den absoluta nyttan av kirurgi hos de riktigt gamla som drabbats av frakturer i handleden, än mindre i proximala humerus. Tibiafrakturer är också kontroversiellt i all synnerhet proximala extraartikulära frakturer där såväl spik- som plattfixation har uppenbara begränsningar, så även i gott ben. Jag har sett katastrofer i denna region hos gamlingar efter okritisk kirurgisk frakturbehandling. Gips kan i många avseenden vara en säker behandling

Bild 3. Retrograd märgspik är det enklast sättet att stabilisera frakturen. Plattan behöver ej tas ut men väl ett antal skruvar. Kan göras halvöppet via genomlysning. En elegant lösning är att låsa spiken via ett av platthålen.

Implantat - nyheter och tricks
LCP-konceptet
Den stora nyheten inom frakturimplantat är ju den s.k. LCP-plattan (locking compression plate). Systemet produceras för olika delar av kroppen med specialkonturerade plattor. Här finns utrymme för en del tips men också några berättigade varningar.
Plattsystemet innefattar ett antal förbättringar jämfört med en konventionell platta och kommer att erbjuda ytterligare möjligheter, inte minst vid osteoporosfrakturer. Den stora fördelen är att skruvarna i plattan kan göras vinkelstabila, vilket innebär att enstaka skruvar ej kan lossna, hela platt/skruvkomplexet beter sig som enhet. En annan fördel anges vara att plattan ej av skruvkraft komprimeras mot skelettet vilket således medför en minskad risk för strangulering av blodkärlen under plattan, en egenskap som sannolikt har ringa betydelse.
Plattan kan också kombineras med konventionell skruvfixation.
Plattsystemet öppnar upp för förenklade fixationer runt leder. För att nämna några möjligheter kan distala femurfrakturer fixeras med ett antal vinkelstabila skruvar i femurkondylen efter att plattan har lagts an mot femurskaftet, vilket ökar frihetsgraderna för kirurgen. En DCS-konstruktion har nackdelen att placeringen av kondylskruven styr plattan och blir således till en kritisk del av operationen. En felaktigt placering av kondylskruven, i endera planet, medför en dålig anpassning av plattan mot femur.

Bild 4. Retrograd avsågad AO universalspik över en Mooreprotes.

I proximala tibia skapar vinkelstabila skruvar en välkommen armering av tibiagolvet. Möjligheter till förbättring av frakturfixation finns även vid handledsfrakturer samt kanske även i proximala humerus. Man får dock se upp med placeringen av de vinkelstabila skruvarna, som bara kan sättas in i en riktning och därför kan hota intilliggande led. Genomlysning är ett måste i dylika fall.
En annan positiv egenskap i LCPsystemet är möjligheten till en begränsad friläggning av frakturen, plattan har en lägre kontur och passar väl på hudnära skelett. Möjligheter finns att utföra perkutana frakturfixationer, kanske inte så aktuellt inom osteoporospopulationen.
Det finns således uppenbara fördelar och möjligheter med detta nya plattsystem, men var försiktig! Tänk på att plattan enbart är ett implantat. Jag ser redan en del faror. Det finns en inneboende tro inom ortopedkollektivet att nya implantatsystem sopar undan tidigare besvärliga problem. Är därtill implantatet sexigt färglagt blir entusiasmen än större. Talesättet ”allt är inte guld som glimmar” passar väl in.
LCP-konceptet är ytterligare ett hjälpmedel för en mer tillförlitlig och hållbar plattfixation men gamla frakturbehandlingsprinciper gäller fortfarande, så även vid osteoporosfrakturer. LCP-konceptet bygger på en fast förankring av skruv till plattfixation, inte alls en kompression av plattan mot benet som vid en konventionell platta. LCP-funktionen blir en utmärkt neutralisationplatta till en kompressionsskruv men plattan med enbart LCP-skruvar har inte ensam förmåga att komprimera frakturen.
Jag har redan sett ett antal pseudartroser där LCP-funktionen okritiskt använts vid enkla (2-fragments) frakturer där en kompressionsskruv över frakturen är en förutsättning för läkning. Plattan har i dessa fall inte förmått skapa en absolut stabilitet över frakturen.
Ett ytterligare observandum är vid behandlingen av dislocerade laterala tibiakondylfrakturer. Vinkelstabila skruvar under tibialedytan vid en tibiakondylfraktur är som ovan nämnts en fördel men distalt därom måste konventionell fixation tilllämpas, d.v.s plattan skall agera som stödplatta, så att kondylmassivet pressas in mot fast skelett. Om inte plattan trycker in den frakturerade kondylen kvarstår breddökningen av leden med instabilitet som följd.

Vinklade skruvar
Uppsalagruppen har påvisat en förbättrad benfixation av konventionella skruvar genom en standardplatta om skruvarna vinklas 30 grader mot varandra. Ett enkelt sätt att förbättra stabiliteten.

Hemmagjord vinkelplatta
Det finns även möjlighet att skapa en vinkelstabil platta på egen hand. Ett trick är att böja en konventionell 3.5 mm platta 90∞. (bild 2). Konceptet passar åter bäst i ett kondylmassiv, proximala humerus eller distala tibia. Innan plattan läggs an bör du testa att en sned skruv kan dras från ett hål till ett annat, gärna så att skruven tar spjärn mot hålkanten. Ett hål skapas i yttre kortikalis för ”vinkelbladet”med en borr eller mejsel. Kontrollera i TV-genomlysning att låsskruven hamnar rätt.
Jag har i ett tidigare nummer av OM delgivit mina synpunkter om fotledsfrakturer hos gamlingar. Jag refererar till avsnittet om nyttan av en s.k. krokplatta och även den mycket gångbara dorsolaterala antiglidplattan.

Bencement
Vanl. klassisk bencement är en underskattad möjlighet att fixera plattskruvar med. Jag använder tekniken ofta hos gamla patienter. Skruvfixationen är fantastisk.
Teknik: Borra hålen på vanligt sätt genom plattan, ta ur de lösa skruvarna, lägg dom i den ordning de skall sättas in. Tag en 20 ml spruta, dra ut kolven. Borra lumen i steg utifrån och in med en 2.5mm och därefter en 3.5 mm borr. Lumen blir då tillräckligt stor för att släppa igenom trögflytande cement. Använd kall cement och reducera gärna pudret något. Låt sköterskan blanda cementen och fyll genast sprutan. Vi använder en hemmagjord sprutpistol, men det går oftast bra att med handkraft trycka in cementen i hålen. Om du är nära en led bör du använda genomlysning. Cementen kan fara iväg åt de minst oväntade håll… Härdningen tar längre tid än man tror, det är oftast gott om tid. Under härdningen brukar jag dra något varv då och då tills skruvarna biter bra. Grips inte av panik, det går utmärkt att borra i härdad cement.
Cement i fraktursystemet är naturligtvis riskfyllt i så måtto att frakturläkningen är hotad, frakturen kanske inte ens läker, men är ändå en möjlighet för den mycket gamla patienten med låga funktionskrav.
S.k. biocement är nu tillgänglig på marknaden och används i allt större utsträckning. Jag har endast en begränsad personlig erfarenhet. Uppsalagruppen har rapporterat goda resultat vid fr.a. proximala tibiafrakturer. Nyttjande av biocement i övriga lokalisationer vid akuta frakturkirurgi är mer kontroversiellt. Jag anser att vi bör avvakta resultat från fler kontrollerade studier innan produkten skall ingå i var mans hand. Dessutom är kostnad /dos påtaglig.

Diafysfrakturer på femur och tibia
Alla femurfrakturer bör opereras, många tibiafrakturer kan behandlas konservativt. Bland operationsmetoder är märgspiken en vinnare i synnerhet i osteoporotiskt skelett och en grundregel är att spikar är överlägsna plattor vid behandling av diafysära frakturer. En spik tillåter också tidigare belastning, jämför med en plattfixation.
Vidare medför tjocka spikar säkrare läkning än smala, fr.a i övergången till metafys pga en förbättrad stabilitet runt frakturen.
På femur finns även möjlighet till en retrograd spik, som uppvisar goda resultat i litteraturen.
Jag rekommenderar även att använda spikar på distala extraartikulära tibiafrakturer. Moderna spikar tillåter låsning nära fotleden. Tveka inte att såga av spetsen på spiken om en mer distal låsning är önskvärd. Utnyttja maximalt med låsskruvar i det distala fragmenet. Om frakturen är mycket distal med en associerad distal fibulafraktur kan det också vara av värde att plattfixera fibula för att öka stabiliteten.
Var dock försiktig vid spikning framför allt på tibia så att inte spiken penetrerar bakre kortex. Vid uttalad benskörhet rekommenderar jag att genomlysning användes under hela spikinförandet.

Periprostetiska resp. peri-implantära frakturer
Fraktur runt en höftprotes
I floden av osteoporosfrakturer ökar också frekvensen av frakturer runt proteser och frakturimplantat. Fr.a. är periprostetiska frakturer i femur akutortopedins stora utmaning. Inte bara är frakturerna svåra att hantera operationstekniskt. Patienterna kommer in akut, är inte alltid i bästa skick och skall planeras in för en avancerad operation på ett redan ansträngt operationsprogram. Väntan på operation får ej heller bli för lång eftersom patienten är bunden till sängen, ofta i sträck i väntan på att operationen blir utförd. Dessutom hamnar patientgruppen i gränssnittet mellan 2 subspecialiteter inom ortopedin, artroplastik resp. trauma, där det åtminstone på större ortopedkliniker finns utrymme för diskussion vilka kollegor som bär huvudansvaret.
En återkommande kontrovers är vilka patienter som bör genomgå en avancerad höftplastikrevision eller en utmanande frakturfixation. Båda ingreppen kräver goda kunskaper. Inte alla kollegor, ens de erfarna, känner sig trygga att göra båda ingreppen och det är heller inte alltid lätt att enbart på rtg-bilderna bilda sig en uppfattning om vilken behandlingsmetod, som är den mest lämpliga.
Vägvalet kan ibland ske först när frakturen är exponerad och protesstabiliteten har testats peroperativt.
Ang. klassifikation hänvisar jag till den s.k. Vancouverklassfikationen.
Mitt förenklade synsätt är att när en fraktur omsluter protesen så är risken stor för att protesen är lös. Om protesen är lös är frakturfixation en urusel lösning och här bör en revisionsartroplastik utföras. Frakturer distalt om en protes ger signaler om att protesen är stabilt fixerad och att plattfixation därmed är en gångbar behandlingsmetod.
Teknik: Patienten läggs på sida vilket skapar möjlighet för såväl en ledplastikrevision som en frakturfixation. Jag anser att friläggningen av femur bör ta tid. Bäst tillgång är ingång bakom vastus lateralis. Börja proximalt. Dela fascian och muskelväggen, glid på muskelväggens insida och lyft muskeln upp i såret. Så fort möjligt är sättes en eller två Hohmannhakar runt femurskaftet och lös därefter försiktigt muskulaturen. Denna teknik möjliggör att få full kontroll av perforantkärlen, som jag alltid ligerar. Femur kan nu exponeras hela vägen ner till knät och bakåt till linea aspera. Noggrann utförd friläggning sparar ytterligare störande blodstillning resp. blodförlust. I den mån det finns signifikanta intermediärfragment uppmanar jag till stor försiktighet. Om friläggningen blir alltför yvig riskerar dessa fragment att bli avaskulära vilket naturligtvis medför läkningsproblem.
Försök nu bilda dig en uppfattning om protesens stabilitet.
Beroende av en rad faktorer, patientålder, funktionskrav, tidigare insatt protes och benkvalitet, använder vi såväl ocementerad protes med distal förankring som över frakturen cementerad protes.
Detaljer om operationsteknik för olika protessystem ligger utanför denna artikels omfattning.
Jag inskränker mig till att påminna om Wagners teknik för att extrahera cementen och protesen, tacksamt i osteoporotisk skelett där cementmanteln är lös. Tekniken lämpar sig väl vid en fraktur eftersom instabiliteten i extremiteten gör det synnerligen mödosamt att få ut cementen proximalt.
Teknik: Lägg ett längsgående sågsnitt långt bak, något längre än protesens längd. Vinkelrätt mot sågsnittet sågas distalt halva cirkumferensen på femur. Detta brukar vara tillräckligt för att få in en mejsel i det längsgående långa sågsnittet och vidga osteotomin så att en frakturspridartång försiktigt kan fjädra isär osteotomin. På femurs framsida, c:a halva cirkumferensen, slås blint genom muskulaturen några försiktiga genomgående hugg, fjädra ut osteotomin ytterligare. Efter ytterligare något hugg bjuder sig locket som hålls samman i framkanten av periosteala gångjärn. Cementmantel och protes kan lyftas ut. Viktigt är att behålla vaskulariteten till locket, frilägg inte den främre ”gångjärnsosteotomin”. Locket fixeras därefter med ett par stabila cerklage.

Stabil protes - plattfixation
Reposition av en periprostetisk femurfraktur kan bjuda betydande svårigheter. Total muskelslapphet erfordras. Oavsett antal fragment är det min erfarenhet att en direkt reposition erfordras, dvs fraktursystemet måste reponeras exakt för ögat. S.k. indirekt reposition över platta är mycket svårt att utföra pga femurs böjda kurvatur och en alltid förekommande rotation i frakturen. Vid en enkel fraktur (2 fragment) reponeras frakturen enklast med traktion och rotation av frakturen. Borra ett snett hål med 4.5 mm borren i det distala fragmentet så att en enkloig hake kan få fäste. Det kan erfordras en del arbete för att anpassa frakturändarna. En eller två tänger säkrar frakturen.
Flerfragmentsfrakturer är utmanande och erfordrar största försiktighet. Ett intermediärfragment bör fixeras med en kompressionsskruv mot endera huvudfragment eller så får man nyttja cerklage för att uppnå temporär stabilitet. Till god hjälp finns nu även kabelsystem med grova cerklage som kan anpassas till platthålen.
Planera hur kompressionsskruvarna skall sitta. Hamnar de under plattan bör de försänkas.
Ett visst problem är hur plattan fästes proximalt. Det går i allmänhet utmärkt att borra framför eller bakom protesens proximala omfattning, så även vid ocementerade proteser. Plattan måste anpassas där man får bra skruvfäste. Använd långa plattor! Läroboken anger 3 skruvar, dvs 6 kortikalisgrepp på resp. sida. Detta är alldeles för kort i osteoporossammanhang. Använd bra mycket längre plattor, alla hål behöver inte fyllas men säkra alltid med skruvar närmast och längst ifrån frakturen. Tveka inte att använda cementförstärkta skruvar. LCP-plattor är ett utmärkt alternativ. Ett bra kabelsystem kan utnyttjas proximalt men ersätter inte kompressionsskruvarna över frakturen!

Fraktur runt en Mooreprotes
Den ocementerade halvplastiken för behandling av höftfrakturer har minskat i popularitet i Sverige och sannolikt på goda grunder. Kanske den även i viss mån bidrager till uppkomsten av en periprostetisk fraktur. En fördel när väl frakturen har inträffat är dock att den smala protesspetsen och avsaknad av cement runt protesen medger en retrograd fixation med en avsågad märgspik. Metoden synes vara säker och har städat undan revisionsbehovet. Vi använder alltid denna teknik vid en fungerande Mooreprotes. Indikation för operation är en fraktur som omfattar distala delen av protesspetsen (Bild 4).
Teknik: Uppläggning av patient samt ingång i knäleden är som vid andra retrograda spikar. Vi använder en 16 mm slitsad klassisk AO-femurspik. Tippen på spiken avsågas. Ingångshålet mellan femurkondylerna uppborras till 17 mm varefter spiken under genomlysning oftast endast med handkraft träs upp åtminstone 4-5 cm ovan protesens distala omfång, ännu längre om protesstammens dimension så tillåter. Spiken kan fastna på protesspetsen. Tveka inte att göra ett litet hål i frakturnivå så att ett finger kan föras in i frakturen och styra spiken rätt.

Fraktur runt knäprotes
Utvecklingen av retrograd märgspikning har förenklat behandlingen av frakturer ovan en knäprotes. De flesta frakturer kan hanteras med en spik. Dock finns det fortfarande protessystem som inte accepterar en spik mellan sköldarna. Viktigt att tänka på när man överväger att byta protessytem! Bör ingå ingå i produktbeskrivningen av en knäprotes. Det går även att använda en lateral platta men den måste alltid vara vinkelstabil i distala femur. Moderna plattsystem, som bygger på LCP-principen, blir troligen ett alternativ till den retrograda spiken.

Peri-implantära frakturer i femur
Som man bäddar får man ligga heter det ju. Inte bara är vi med tidigare ingrepp indirekt delaktiga i uppkomsten av frakturer runt implantat, vi åstadkommer också förutsättningar för nya frakturer vid en oreflekterad behandling av peri-implantära frakturer. Undvik ”kissing implants”, dvs implantat som möter varandra med icke armerat skelett emellan. I osteoporotiskt ben är refrakturrisken mycket stor.
Jag anser det direkt fel att inte överbrygga mötande implantat eller ledproteser.

Fraktur nedanför en proximal platta
Retrograd märgspik är det enklast sättet att stabilisera frakturen. Plattan behöver ej tas ut men väl ett antal skruvar. Kan göras halvöppet via genomlysning. En elegant lösning är att låsa spiken via ett av platthålen (bild 3).

Fraktur nedanför en antegrad spik/ovanför en retrograd spik
I första hand bytes spiken till en längre spik. Om frakturen omfattar proximala femur är en rekonstruktionsspik med fixation upp i collum ett bra alternativ.

Omvårdnadskirurgi
Av och till har vi att ställning till frakturer runt knät, oftast distala femurfrakturer, hos institutionsboende sängbundna patienter. Frakturen, ibland bilateral, uppstår ofta vid skötsel utan iakttaget trauma. Anamnesen är ofta luddig och diagnosen kan vara svår att ställa, inte sällan missas frakturen. Dessa patienter erfordrar oftast total omvårdnad och kan sällan kommunicera med omgivningen. Kontraktur i knäleden gör konservativ behandling än mer besvärlig. Historiskt har dessa patienter erhållit en helbensgips upp till ljumsken. Även utan en fraktur är detta patientklientel fysiskt tungt att bemästra för vårdpersonal. Gipsen gör att patienten blir än mer svårskött, den är snart nedsmutsad och behöver bytas, ibland flera gånger. Jag försöker alltid förespråka en operativ frakturstabilisering hos dessa patienter, vilket jag upplever vara stor fördel för patienten och dess omgivning. I sällsynta fall kan även amputation i frakturnivå vara en human åtgärd.

Sammanfattning
Behandling av osteoporosfrakturer är vår tids stora utmaning inom ortopedin. Vi har att se fram emot ett ökat antal osteoporosfrakturer och inte minst sekundära frakturer efter tidigare kirurgi. Alla frakturer behöver inte opereras men behandlingen, så även en konservativ, bör syfta till acceptabel mobilisering av patienten.
I val av implantat står märgspikar ut som synnerligen lämpliga i osteoporoskollektivet. Ett antal nya implantat står nu till buds på marknaden och rätt använda finns stora möjligheter till en förbättrad frakturbehandling hos äldre.

Författaren: Hans Törnkvist är överläkare på ortopedkliniken, Södersjukhuset, Stockholm.

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.