Varje år opereras uppskattningsvis 400 svenskar på grund av cancerorsakad fraktur i proximala femur. Haveri efter rekonstruktion är vanligt på grund av frakturens natur med bendestruktion och dålig läkningsförmåga. Den bästa rekonstruktionsmetoden är inte känd(!).

Lungcancerpatient med belastningsrelaterad värk i höger höft. Röntgen visar destruktion i proximala femur. Strålbehandling gavs med 18 Gy delat i tre fraktioner.

Accentuerad värk drygt två månader senare. Röntgen visar tillkomst av pertrochantär fraktur.

Rekonstruktion med cementerad hemiprotes.

Implantat såsom glidskruvsplatta och collumskruvar är behäftade med en mycket hög frekvens av misslyckande och bör inte användas. De två vanligaste rekonstruktionsmetoderna idag är därför protes och rekonstruktionsspik. Protesens viktigaste fördel är att den inte är beroende av att frakturen läker (load bearing), vilket den ofta inte gör. Till protesens nackdelar hör en luxationsrisk och risk för senare svårbehandlad periprostetisk fraktur. En rekonstruktionsspik är liksom andra osteosyntesmetoder beroende av frakturläkning (load sharing). Lever patienten tillräckligt länge med en oläkt fraktur kommer osteosyntesmaterialet att drabbas av utmattningsbrott. Till rekonstruktionsspikens fördelar hör en mer eller mindre perkutan applikation samt att en lång spik på ett kanske enklare sätt än en långstammad protes kan stabilisera hela femurskaftet.

Konsekutiv serie
Den aktuella studien är en konsekutiv serie av 142 patienter kirurgiskt behandlade för 146 patologiska frakturer i proximala femur under åren 1996 till och med 2003. Majoriteten av dessa fall har bedömts som okomplicerade och är därför opererade av merparten av klinikens operatörer. Komplicerade fall har opererats av tumörinriktade kollegor. Studien omfattade 73 kvinnor och 69 män med en medianålder av 69 (33-91) år. Var tredje patient levde i minst ett år efter operation och uppföljningen är komplett. Av primärtumörer dominerade bröstcancer (32%) följt av prostatacancer (25%) och lungcancer (11%).
Frakturer i caput/collum (38%) var vanligare än subtrochantära (35%) och pertrochantära (27%) frakturer. I 86% av fallen var frakturen komplett och enbart 14% opererades för hotande fraktur där enbart strålbehandling bedömdes som otillräckligt. Under dessa åtta år har vi använt Unreamed Femoral Nail (UFN) med spiralblad samt Proximal Femoral Nail (PFN). Den vanligaste protestypen var Austin Moores hemiprotes samt Charnley (22mm huvud) och Spectron (28 mm huvud) totalproteser.

Protes i de flesta fall
I 109 fall användes protes och i 37 osteosyntes. Av de 109 proteserna dominerade hemiprotes (51) framför helprotes (45), tumör/megaprotes (5), rekonstruktionsprotes (4) och bipolär protes (4). Samtliga proteser var cementerade utom tre. I de 37 fallen av osteosyntes skrapades tumören ut följt av cementering, i 6 av 22 fall med rekonstruktionsspik och i 3 av 12 fall med glidskruvsplatta.
Caput/collumfrakturer behandlades i 54 av 55 fall med protes. I 40 fall av pertrochantär fraktur användes 28 proteser, 8 glidskruvsplattor och 4 rekonstruktionsspikar. I 51 fall av subtrochantär fraktur användes 27 proteser, 18 rekonstruktionsspikar, 4 glidskruvsplattor och två tvärlåsta märgspikar.

Resultat
15 av 146 fall (10%) slutade med reoperation. Mediantid till reoperation var åtta månader och de reoperererade hade en signifikant längre överlevnad än de som inte blev reoperade. Nio av 109 proteser (8%) reopererades. I denna grupp svarade hemiprotes för 4/51 reoperationer (0.08) och helprotes för 5/45 (0.11) av reoperationerna. I osteosyntesgruppen var reoperationsfrekvensen 0.16 (6/37). Tre av 22 (0.14) rekonstruktionsspikar reopererades och tre av 12 (0.25) glidskruvsplattor. Då osteosyntes kombinerades med cement var reoperationsfrekvensen lägre (1/11 (0.11)) än när cement inte nyttjats (5/26 (0.19)). De 15 reoperationerna berodde på tekniska fel i 5 fall, periprotetiska frakturer i 4, pseudarthroser i 3 samt tre fall av annan orsak.
Luxationsfrekvensen i hela gruppen av 109 proteser var 14%. Tre av dessa fall reopererades på grund av upprepade luxationer. Luxationsfrekvensen för hemiprotes var 0.04 (2/51), för helprotes 0.22 (10/45) och tre av fyra bipolära proteser luxerade. Inga rekonstruktions eller tumör/megaproteser luxerade (0/9). I gruppen med helproteser förekom luxation i 0.25 (8/32) vid protestyp med 22 mm huvudstorlek jämfört med 0.15 (2/13) vid proteser med 28 mm huvud.

Diskussion
Studien medger inga definitiva konklusioner då arbetet är retrospektivt och inte randomiserat. Dessutom är patientmaterialet i många avseenden inhomogent. Resultaten överensstämmer dock med våra tidigare fynd att protes förefaller vara ett säkrare alternativ än osteosyntes vid rekonstruktion av patologisk fraktur.
Reoperationer var vanligare i gruppen osteosynteser (0.16) än proteser (0.08) (p=0.07). Protes var associerat med färre haverier än rekonstruktionsspik både per- och subtrochantärt. Användandet av cement i samband med osteosyntes föreföll minska risken för haveri. Något fler helproteser (0.11) än hemiproteser (0.08) reopererades. Luxationsrisken skilde däremot markant och var för helprotes 0.22 jämfört med 0.04 för hemiprotes. Tre av fyra bipolära proteser luxerade av oklar orsak men inget av fallen ledde till reoperation. Periprotetisk fraktur inträffade i 4 fall av 109. Denna frekvens anser vi inte motiverar rutinmässig användning av långstammad helprotes med tanke på viss risk med fettembolism och ökad luxationsrisk med helprotes jämfört med hemiprotes. Långstammad helprotes kan däremot övervägas i vissa fall med lång förväntad överlevnad.

Nuvarande strategi
Vid patologisk fraktur i caput/collum, pertrochantärt samt i vissa fall av subtrochantära frakturer är cementerad hemiprotes vårt förstahandsval. Vid övriga fall av subtrochantära frakturer väljs vanligen helprotes eller rekonstruktionsprotes. Om även acetabulum är destruerad användes dessutom förstärkningsring. Rekonstruktionsspik kombinerat med urskrapning och cement är ett alternativ vid subtrochantära frakturer men undviks i fall med lång förväntad överlevnad. Remiss till onkologen för ställningstagande till postoperativ strålbehandling skickas regelmässigt.
Vid stora destruktioner och efter haveri kan det finnas skäl att remittera patienten till tumörortopediskt center.

Rikard Wedin och Henrik Bauer är båda verksamma vid Ortopedkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Referens
Failures After Operation for Skeletal Metastatic Lesions of Long Bones. Wedin, Bauer, Wersäll. Clinical Orthopaedics and Related Research, 1999; 358 (128-139).

© Copyright Ortopediskt Magasin.