Ortopedexamen
- frågor och kommentarer


Lätt eller svårt att klara årets ortopedexamen? Här kan du testa dig själv och dina kunskaper - det är kanske din tur att klara av den nästa gång?

Skrivningen bestod i år av 20 frågor:
4 långessäfrågor där svaret på varje fråga kan belönas med upp till 10 poäng.
4 kortessäfrågor där svaret på varje fråga kan belönas med upp till 5 poäng.
12 kortfrågor där svaret kan belönas med maximalt 3 poäng (6 av frågorna) resp 2 poäng (6 av frågorna).
Alla examinander skrev skrivningen med godkänt resultat.
Ett urval frågor publiceras här med “kommentarer” som skall uppfattas som sådana och inte bokstavligen som de enda “rätta” svaren på frågorna.
Ett stort tack till övriga medlemmar i “skrivningsgruppen” som bidragit med frågor och kommentarer: Mats Bauer, Tore Dalén, Thomas Dolk, Stefan Gantelius, Hanne Hedin, Johan Kärrholm, Åke Karlbom, Björn Tjörnstrand.
Nästa skrivning äger rum den 17 mars 2006. En nyhet är då att alla som vill får provskriva. Om du tycker att du lyckats kan du skicka in skrivningen för anonym rättning och på så sätt först då besluta anmäla dig till Ortopedexamen! Tycker du däremot inte att det gick så bra så gör du nytt försök nästa år!

Vad är ett osteoid-osteom? Vad är symptomen? Diagnos och behandling? (3 poäng)
Kommentar: Godartat bentumör, dubbelt så vanligt hos pojkar som hos flickor. Alla ben kan drabbas, vanligast femur och tibia, diafys-metafys. Kan finnas i verterbrae. Nattlig smärta som lindras med salicylika, lokal ömhet och svullnad. Röntgenbild/CT med ”nidus” omgiven av skleros. Ev. scintigrafi där förändringen ger kraftig reaktion. Differentialdiagnos: Brody-abscess Behandling: Utmejsling/borrning av nidus och scleros. Ev koagulation av nidus. Kan läka ut spontant på 2-5 år.

Vad döljer sig bakom begreppet “highly crosslinked polyethylen” (polyethylen med ökat antal korsbindningar), vad används detta material till? (2 poäng)
Kommentar: Strålbehandlad och ofta även värmebehandlad plast med kanske bättre slitage-egenskaper. Används alltmer som plastdel inom höft och knäproteskirurgin och denna utveckling sker för att om möjligt minska slitageproblematiken.

Vad är en ”slap lesion”? Symptom och fynd? Hur ställa diagnos? Diff-diagnos? Behandling? (2 poäng)
Kommentar: Avlösning av överkanten av labrum + långa bicepssenan. Artroscopi och/eller MR. Differntialdiagnos: impingement, ruptur av långa bicepssenan. Behandling: sutur, reinsertion av senan.

Artroskopiskt assisterad subacromiell dekompression Indikation och teknik. (2 poäng)
Kommentar: Indikation: Behandling vid smärta/värk från det subacromiala området pga trängsel (impingement). Patienten skall ha långvariga symtom i form av nattlig värk och rörelsesmärta med en typisk smärtbåge vid horisontalnivån. Impingementprovokation med passiv inåtrotation i abduktion förvärrar. Lokalanestesi subacromialt lättar tillfälligt rörelsesmärtan och är ett diagnostiskt test. God men övergående effekt av cortison subacromialt.
Innan operation skall sjukgymnastisk behandling och injektionsbehandling ha provats Slätröntgen (avvikande anatomi med sporre på acromion eller mjukdelsförkalkningar) skall göras. MRT kan ge kompletterande upplysningar om rotatorcuffens utseende.
Teknik: Operation utförs idag artroskopiskt i sidoläge med abducerad arm eller i beach chair-position. Bakre ingång. Axelleden undersöks först (av främst intresse är rotatorcuffen). Härefter flyttas artroskopet subacromialt och bursan identifieras. Bursektomi via lateral ingång. Härefter avfräses osteofyten på acromions framkant så att ligamentum coracoacromiale lossar och ett tillräckligt stort utrymmer skapas för rotatorcuffens glidning Diatermi eller mikrovågsdiatermi underlättar.

En 32-årig kvinna, gravid i vecka 34, söker med kliniska symtom på carpaltunnelsyndrom. Redogör för dina överväganden i mötet med patienten på mottagningen. (3 poäng)
Kommentar: Svaret bör innehålla övervägande om symtomdebut, vilka symtom finns, vilka symtom överväger, är patienten frisk i övrigt, är graviditeten normal, eventuella tidigare graviditeter, har någon konservativ behandling prövats, patientens upplevelse av besvärens svårighetsgrad, tid till beräknad partus/tid till eventuell kirurgi, fördelar och nackdelar med kirurgi respektive expektans, patientinformation, patientens delaktighet i beslut om eventuell operation.

Plexus brachialis-skador hos nyfödd. Diskutera etiologi, olika typer, differentialdiagnoser behandling och prognos. (5 poäng)
Kommentar: Förlossningsskador. Stort barn. Drag i armen uppåt eller nedåt i samband med förlossningen. Erb-Duchenne eller överarmspares: C V-VI, axel-armbåge. Saknar Mororeflex. Muskler som drabbas är deltoideus, rotatormusklerna, biceps, brachialis, supinator och brachioradialis. Mest vanliga typen. Klumpke eller underarm: C VIII-Th I. Drabbar handens muskler. Saknar gripreflex. Blandad C V- Th I. Kan sakna reflexer. Dålig prognos: Positiv Horners syndrom, pares av paraskapulära muskler. Maximal spontan normalisering inom 18 månader. Expectans, kontrakturprofylax. Härefter diskussion avseende operation. Diff-diagnos: frakturer och luxationer.

Vid morgonronden noterar du att patienten är lite motoriskt orolig och lätt mentalt oklar. Du träffade honom igår och då var allt ua. Han inkom i förrgår efter en motocrossolycka i skogen med en lätt dislocerad knäfraktur som åtgärdades med en dorsal knäkappa i väntan på avsvullnad och senare operation. Distalstatus är ua. Vad gör du? Ev. misstankar från din sida. (5 poäng)
Kommentar: 1. Uteslut ARDS, skallskada, diabetes, missbruk, blodförtunnande medicinering, dålig smärtlindring, medicinbiverkan. Blodgaser, blodsocker. Saturationsmätare. Syrgastillförsel genast 2. Klinisk undersökning. Missade skador? Lungkontusion, pneumo- eller hemothorax. Inre blödning? Palpera buk .Puls-blodtryck? Hb? Kissat adekvat? Blåsretention? Palpera o perkutera. ev bladderscan. Neurologi? Ev.petechier? 3. Är fixationen av frakturen adekvat? Ytterligare åtgärd? 4. Övervakning. Ev. IVA. 5. Rtg pulm, CT skalle och ev andra rtg du kan finna nödvändiga

Hur påverkar NSAID frakturläkning, heterotop benbildning och protesfixation? (5 poäng)
Kommentar: I kliniska och/eller djurexperimentella studier har NSAID effekt på hetereotop bennybildning, inväxt i porösa ytor, frakturläkning och läkning av (spinala) fusioner. Åtminstone vissa NSAID påverkar också kollagensyntesen.
Heterotop bennybildning. NSAID motverkar heterotop bennybildning vilket visats i flera prospektiva randomiserade studier. De flesta studier har visat att åtminstone 1 veckas behandling är effektiv. Enstaka studier talar för eller emot att behandling under så kort tid som 2-3 dagar skulle vara effektiv. Sannolikt finns en viss skillnad beroende på val av preparat.
Inläkning av ocementerade höftproteser. I försöksdjursmodeller försämras beninväxt in i porösa ytor vid samtidig behandling med NSAID.
Kliniska studier (dock ej prospektiva och randomiserade) har inte kunnat visa någon säker skillnad beträffande kliniska resultat i form av lossning. I en svensk studie (Persson och Nilsson) fann man en trend till mer lossning efter behandling med Ibuprofen men skillnaden gentemot kontrollgruppen var inte signifikant efter 10 års uppföljning av cementerade höftproteser.
Frakturläkning. Flera djurstudier har utförts för att utvärdera NSAID effekt på frakturläkning. Majoriteten av dessa visar en signifikant negativ effekt. Retrospektiva studier har också visat att NSAID behandling försämrar frekvensen av läkta frakturer samt att läkningen dessutom sker långsammare.
Spinala fusioner: Djurstudier har visat att NSAID negativt påverkar läkningen vid spinala fusioner. Det samma har också visat sig vid flera retrospektiva kliniska studier. Enligt dessa ökar risken för pseudoartros 5 gånger om patienten behandlas med NSAID.
Mjukdelsläkning. Vissa typer av NSAID minskar medan andra ökar kollagensyntesen i djurmodeller. 8 kliniska prospektiva randomiserade placebokontrollerade studier (dubbelblinda) har visat att NSAID minskar svullnad och förkortar rehabilitering efter distorsioner men i 3 fann man inte någon sådan effekt.
Cox-2 hämmare verkar ha samma effekt på benläkning och benomsättning som övriga NSAID även om den kliniska effekten ännu inte övertygande har visats. Betr. heterotop bennybildning finns flera prospektiva randomiserade studier som visar motsägande resultat.

Dislokation efter höftledsartroplastik. Incidens, riskfaktorer och behandling? (10 poäng)
Kommentar: Incidens varierar relativt stort i litteraturen. I något äldre studier den mellan 2-3%. Vissa nya serier med förbättrad kirurgisk teknik har visat betydligt lägre siffror (mindre än 1%). Riskfaktorer. Operation för fraktur. Neuromuskulära och kognitiva sjukdomar såsom CP, muskel dystrofi, psykos, demens och alkoholism, tidigare höftkirurgi i samma höft. Kirurgiska faktorer, typ av snitt, mjukdelsbalans, komponentpositionering inkl. kollision (impingement), caputdiameter, typ av cup eller liner samt kirurgisk erfarenhet. Kirurgisk approach är kontroversiell som riskfaktor. I retrospektiva och metaanalyser har man funnit att bakre ingång har högre luxationsfrekvens än främre (3,2 mot 2,2%) transtrochantär och direkt lateral approach har ännu lägre än anterolateral. Denna metaanalys inkluderade > 13 000 fall. I prospektiva randomiserade studier (som är få) har man dock inte övertygande visat att bakre snitt ökar luxationsrisken förutom vid ”akut” insättning av protes i samband med höftfraktur. Noggrann dissektion och reinsertion av utåtrotatorerna minskar luxationsfrekvensen vid bakre snitt. Pseudoartros efter transtrochantär approach ökar sannolikt risken för luxation.
Cupen bör placeras i ca 40° (+-10) inklination samt 20° (+- 5) anteversion. Optimal cupposition styrs dock i viss mån av femurkomponentens utformning och positionering samt förekomst av s.k. klack (lokaliserad upphöjning) på acetabularkomponenten och en del andra faktorer. Hedlund och medarbetare fann att risken för luxation var speciellt hög hos kirurger som hade utfört mindre än 30 höftledsartroplastiker. Behandling. Det är viktigt att man analyserar orsakerna till en luxation. Genesen skiljer sig ofta beroende på om första luxationen uppkommer tidigt eller sent. Majoriteten av alla luxationer inträffar under de första 3 månaderna. Man talar om tidig luxation fram t o m 1 år efter operation. Tidiga luxationer kan bero på dålig muskelspänning, neuromuskulär skada, muskelsvaghet, stor utgjutning i leden, felaktig komponentpositionering eller bristande medverkan. Detta innebär att man bör göra en noggrann klinisk undersökning samt notera eventuella anteckningar i operationsberättelsen om ledens stabilitet efter repositionen. Vid reposition av en förstagångs luxation bör man kontrollera ledens stabilitet efter reposition samt provartikulera för att upptäcka eventuell impingement eller liknande. Generellt kan sägas att ju tidigare luxation uppstår desto minde är risken för recidiv. Risken för fortsatta luxationer ökar också med antalet faktiskt inträffade. Efter reposition använder många ortos av varierande utformning. Efter en förstagångs luxation kan man förvänta sig att mellan 15-30% av patienterna får återkommande luxationer. Ett mindre antal (3-6%) kan vara omöjliga att reponera slutet. Kirurgisk behandling är indicerad om man finner någon uppenbar mekanisk orsak till luxationen. Fel positionerade komponenter bör korrigeras. Man kan öka höftens stabilitet genom att om möjligt byta till större ledhuvud, ev. använda s.k. klack på liner eller cup samt genom att förlänga patienten och lateralisera cupen. Kirurgisk intervention bör övervägas efter multipla luxationer, under förutsättning att man kan påvisa mekanisk orsak. Flera typer av mjukdelsingrepp har beskrivits (mjukdelsplastik, förskjutning av trochanter major distalt, insättning av konstgjorda ledband). Majoriteten av dessa saknar dokumenterad effekt. Åtgärder av trochanter pseudoartros samt sannolikt också distalisering av trochantern kan möjligen vara av värde. Föreligger inte uppenbar orsak till luxationerna bör man framförallt vid revisionskirurgi avvakta om möjligt 10-12 månader då leden ibland spontant kan stabiliseras vid denna tidpunkt. En sista utväg vid multipla luxationer där konventionella kirurgiska åtgärder inte haft avsedd effekt, är att använda en s.k. innesluten cup (constrained liner) eller möjligen en bipolär protes om detta är möjligt. Resultaten efter användande av innesluten cup varierar i litteraturen. Denna procedur bör användas med återhållsamhet eftersom rörelseomfånget reduceras och det finns en uppenbar risk för lossning samt att ledhuvudets låsningsmekanism går sönder. Idealpatienten för denna åtgärd är en mindre aktiv patient som saknar mjukdelsstabilisering och har välfixerad ledskål där plastinsatsen relativt lätt kan bytas och där låsningsmekanismen är bevarad och av tillfredsställande kvalitet. Resektion av proteskomponenterna är en sista utväg som kan användas där ingen av ovan angivna behadlingsstrategier har avsedd effekt.

52-årig kvinna. RA sedan 10 år. Fleråriga höftbesvär vä. Snabb försämring sista året. Har benförkortning och 40 graders flexions-adduktionskontraktur. (3 poäng)
Hur planerar du din åtgärd? Se röntgenbilder!
Kommentar: Rtg-bilden visar en acetabular protrusion, vilket inte är ovanligt hos patienter med R.A. Caput femoris har migrerat centralt och kraniellt,fördjupat och förstorat acetabulum. Med detta följer en benförkortning och ofta en flexion-adduktionskontraktur, smärta och kraftig funktionsnedsättning. Adekvat åtgärd är endoprotesersättning. I detta fall är protrusionen betydande och och kräver rekonstrution med bentransplantat för att normopositionera cupen och återställa rörelsecentrum och korrigera benlängden. Man använder sig av spongiöst ben,med en chip-storlek ca 1 cm.,vilken åstadkommes med benkvarn alternativt manuellt. I första hand autologt ben: caput –collum femoris, trochanter major och ev. crista Transplantatet packas i caviteten. I detta fall är är acetabulums periferi hel och ger cupen ett gott containment. Förstärkningsring eller nät är ej nödvändigt. Helplastcup används och cementeras med vanlig pressure-teknik, vilket är den mest dokumenterade tekniken idag.Kontrakturen kan kräva mjukdelslösning för att få ut full extension.I första hand adduktorfästet och därefter psoassenan. Omedelbar belastning tillåts.

Referenser
Johnsson R.et al Total hip replacement with spongeous bone graft for acetabular protrusion in patients with reumatoid arthritis Acta Orthop. Scand 1984: 55 510-3
Rosenberg W. et al Impacted morsellized bone grafting and cemented primary total hip arthroplasty for acetabular protrusion in patients with rheumatoid arthritis Acta Orthop Scand 2000 71(2): 143-146

Författaren: Hans Wingstrand
Utbildningsansvarig SOF

 


© Copyright Ortopediskt Magasin.