Ortopediskt Magasin

Deltagare i axelsymposiet, fr. v. Richard Wallensten, Berit Svensson, Jan Novak och Jorma Styf. Kvartetten redovisade en hel del intressanta fakta, bland annat från en ännu opublicerad norsk underesökning.

På kudden Fat Boy kan man ligga och surfa på snygga Mac-skärmar. Något för personalrummet, tycker artikelförfattaren.

Deltagarna i höftfraktursymposiet på podiet. Cecilia Rovmark var moderator för den välbesökta tillställningen.

Akademiska sjukhusets helikopter imponerade bland utställarna.

Jan Lidström i talarstolen på det välbesökta fotsymposiet.

Gunnar Nemeth var en av talarna på ryggsymposiet.

Det första symposiet: När skall onda ryggar och nackar opereras? modererades av Gunnar Nemeth. Han inledde med en kort exposé över innehållet i symposiet och framhöll att det nu föreligger en 4-årsrapport från svenska ryggregistret och att Sverige i och med detta nu även intar en världsledande position när det gäller monitorering av ryggkirurgi.
Christer Hildingsson från Umeå diskuterade sedan nackryggbesvär och nackryggskirurgi. Han påpekade att värk i nacken är mycket vanligt och att över 40% av befolkningen anger att de vid något tillfälle haft ont i nacke. Nackbesvär är också vanligt hos unga personer. Därefter diskuterades radikulopati och myelopati till följd av förträngningar i halsryggraden.
Hildingsson hade också ett flertal fina anatomiska bilder som väl visade hur tryck på spinalnerver och ryggmärg kan uppkomma. Han diskuterade sedan behandling och där var det ganska klart att den rena nacksmärtan i första hand inte ska opereras, medan nacksmärta kombinerat med distinkt radikulopati bör utredas relativt omgående och vid kvarstående kraftiga besvär förordas operation inom 2-3 månader. Här refererades också flera väl genomförda svenska studier.
Björn Strömqvist från Lund gick sedan över till att diskutera de mer okontroversiella diagnoserna lumbalt diskbråck. På rätt valda patienter är denna kirurgi framgångsrik, vilket är väl känt. Han diskuterade också något kring enzymbehandling, TNF alfa blockad samt olika sätt att krympa disken och påpekade att dessa behandlingar ännu är på försöksstadiet. Beträffande spinal stenoskirurgi genomförs nu också försök med inplantat som insättes mellan spinalutskotten på den trånga nivån och skapar en kyfosering. Resultaten här förefaller lovande. Strömqvist diskuterade också spondylolistes. En relation till belastning tycks finnas och detta belystes med att 23% av tyngdlyftare och 12% av kvinnliga gymnaster har spondylolys/olistes.
Vid symtomgivande spondylolistes/olistes kan man alltid expektera men vid uttalade besvär ger stabiliserande operation en klar förbättring av livskvalitet. Detta är också belyst i en väl genomförd studie av Ekman, Möller och Hedlund 2005. Olle Hägg gick därefter över till att diskutera fusionskirurgi på smärtindikation. Detta är ju som alltid kontroversiellt men Hägg gjorde en mycket väl strukturerad genomgång av ämnet. Fusionskirurgin står för endast 5% av den totala ryggkirurgin årligen i Sverige och görs huvudsakligen på patienter som haft ont mer än två år, som har en relativt hög VAS-skattning och medelåldern ligger på cirka 45 år. Svenska ryggstudien har visat att man efter 2 år har en förbättring jämfört med patienter som inte har opererats men att denna skillnad försvinner vid 5-årskontroll. Här kan det således möjligen föreligga en tidsvinst med att operera. Han refererade förutom svenska ryggstudien också en norsk studie av Bronx et al samt en brittisk studie av Farebank publicerad i British Medical Journal 2005. Båda dessa studier visade inte på någon säker vinst med kirurgi jämfört med rehabiliteringsprogram i kombination med kognitiv behandling.
Olle Hägg avslutade med att det viktigaste arbetet nu är att i första hand skapa bättre prediktorer för selektion till kirurgi. Symposiet avslutades med en hälsoekonomisk genomgång av Peter Fritzell. Han belyste där de stora kostnaderna för ryggsjukdom i Sverige.

Ättestupa eller inte?
Cecilia Rovmark modererade ett symposium med titeln: Höftfraktur – ättestupa eller tillfälligt funktionshinder. Hon belyste själv på ett tydligt sätt den oerhörda vinsten med att disloserade cervicala höftfrakturer nu i stor utsträckning opereras med protes. Grunden för detta är flera mycket väl genomförda svenska studier bl a av henne själv. Komplikationsfrekvensen vid osteosyntes av disloserade mediala collum femurfrakturer ligger på 40% eller däröver medan komplikationsfrekvensen efter artroplasik understiger 10%.
Anestesiologi vid höftfraktur belystes också och här kan nämnas de stora fördelarna med att akut lägga en femoralisblockad på dessa patienter. På vissa svenska sjukhus görs detta av ortopeden direkt på akutmottagningen vilket givetvis är en stor fördel.
Annika Kragh är geriatriker men jobbar heltid på ortopedkliniken, centralsjukhuset i Kristianstad. Hon diskuterade de medicinska problemen inom denna patientgrupp och belyste bl a. vikten av att försöka reducera konfusionstillstånd, vilket klart sänker både mortalitet och morbiditet. Översyn av patientens medicinering är viktigt liksom en god omvårdnad och även enkla åtgärder som tex. nattbelysning. Att denna patientgrupp är ålderstigen råder det inget tvivel om och Annika Kragh nämnde att på 100 år har medellivslängden för män ökat med 27 år till nu förväntade 78 år och för kvinnor med 28 år till förväntade 82 år. En annan intressant uppgift var att en genomsnittlig äldre person som bor på äldreboende har 12 mediciner vilket givetvis kommer att öka efter en fraktur med efterföljande behandling. Rehabiliteringen av dessa patienter belystes också.

Axlar i huvudprogrammet
Symposiet om axlar ingick i stämmans huvudprogram och var mycket välbesökt. Rickard Wallensten modererade symposiet och gick själv igenom de vanligaste kirurgiska behandlingarna vid smärtande skuldror. Jan Novak gjorde en mycket pedagogisk genomgång av diagnostik och konservativ behandling av smärtande axel tillstånd. Framförallt belyste han primärt och sekundärt impingementsyndrom där det sekundära uppkommer till följd av ledlaxitet och är en av huvuddiagnoserna vid axelsmärta hos yngre patienter.
Berit Svensson, sjukgymnast och också hon från Akademiska sjukhuset i Uppsala, beskrev hur den konservativa behandlingen av skulderpatienter går till och både hon och Jan Novak refererade till en ännu icke publicerad norsk studie som visar att 80% av patienter med impingementproblematik kan bli bra på konservativ behandling. Viktigt är att börja träningen på en mycket låg intensiv nivå och efterhand stegra den. Axelsymposiet avslutades med att Jorma Styf från Göteborg diskuterade relationen mellan yrkesexponering och axelsmärta. Här kan man sammanfattningsvis säga att det som finns beskrivet i den väl kända tidskriften ”Arbete och Hälsa”2001:12 fortfarande står sig även om det kommit en hel del nya studier. Det finns dock i dagsläget bättre bevis för att tungt arbete även med axlarna nedanför horisontalplanet har en relation till uppkomna axelbesvär.

Varför så få ST-läkare?
Symposiet ”Den onda foten” modererades av Jan Lindsröm. Symposiet var mycket heltäckande och man hade önskat att fler ST-läkare i ortopedi hade varit närvarande för att få ta del av denna exposé av fotåkommor.
Maria Cöster från Kalmar diskuterade framfotsproblematik. En av de saker hon tryckte på var att vid en hallux valgus operation bör man sträva efter att inte förkorta första strålen och därför är Chevron osteotomi att rekommendera framför den i Stockholmsområdet mycket använda Turan osteotomin. Som kuriosa visade hon också en intressant behandlingsmetod med gummiband mellan stortåna för att hålla dessa i ett mer rakt läge, men denna behandlingsmetod rekommenderas inte.
På det hela taget finns ingen vetenskap som visar att konservativ behandling av hallux valgus har någon som helst effekt.
Fredrik Montgomery presenterade mellanfots problem och inledde med att diskutera s k. Toffelknuta som är en artros i tarso metatarsalleden II som ger svullnad och ömhet dorsalt. Han tryckte också på att en röd och svullen fot hos en diabetiker omgående ska remitteras till ortoped eller diabetesfotmottagning då det kan röra sig om en Charcot fot som ska avlastas i gips under lång tid.
En annan intressant diagnos som han diskuterade var sk. 4-corner-syndrome som är en fibrös coalitio i sinus tarsi. Intressant nog syns denna inte alltid på MR men om andra diagnoser kan uteslutas kan ändå operation vidtagas och coalition exstirperas med gott resultat. Han rekommenderade inte operation av plantar fibromatos då recidivrisken är mycket hög och att reoperera en plantar fibromatos som recidiverat bedömde han som kontraindicerat.
Jan Lidström diskuterade bakfotsproblematik allt ifrån hälsporre till akut plattfot. Per Henrik Ågren avslutade med fotleden och slog ett slag för fotledsprotes framför allt hos den reumatiskt sjuke patienten.
Det kan nämnas att i Sverige görs cirka 70 fotledsproteser per år medan man i Danmark sätter in 300. Resultaten är som vi vet varierande men långtidsresultat håller enligt Ågren på att förbättras. Beträffande utredning av fotledsproblem skall rtg göras i stående vilket ger mycket mer information än en obelastad bild.

Rapport om whiplash
Whiplash-kommissionens symposium var inte direkt organiserat av SOF, men givetvis av stort intresse för ortopeder.
Kommissionen har varit multidisciplinär och ortopedisk representant har varit Christer Hildingsson från Umeå. Kommissionens arbete har inriktats på journalistik och tidigt omhändertagande av whiplashskador.
Kommissionens slutrapport är på 90 sidor och innehåller över 250 referenser. Den kommer att distribueras till ortopedkliniker och läsning av denna rekommenderas för att likrikta diagnostik och behandling.

Stark comeback
Sammanfattningsvis gjorde ortopedin en stark comeback på Riksstämman. Till nästa års Riksstämma räknar vi med att utöka programmet och framför allt koncentrera oss på symposier av detta slag som riktar sig inte bara till ortopeder utan även till flera andra specialiteter.
Undertecknad tar tacksamt emot förslag på symposier redan nu då anmälningarna till nästa Riksstämma skall göras tidigt under våren 2006.
Utställningen var sig annars lik med uttalad dominans från läkemedelsföretagen. Akademiska sjukustets helikopter var imponerade och så hittade jag också en hörna med stora kuddar kallade ”Fat boy”. På dessa kunde man ligga och surfa framför nya snygga Mac skärmar. Kanske något för personalrummet?

Författaren: Per Wretenberg
Vetenskaplig sekreterare