Extern fixation med databaserad programvara för tredimensionell korrektion och transport av ben - en tilltalande möjlighet för både kirurg och patient vid korrektion av frakturer och deformiteter.

Bild 1a-c.

Bild 2 .

Bild 3.

Bild 4a-b.

Bild 5a-d.

Bild 6a-b.

Bild 7a.

Bild 7b.

Patient med TF-ram. Jämför med bild 3.

Under många år har den originella och geniala Ilizarov-tekniken för stabilisering, korrigering och transport (callusdistraktion) av ben använts inom ortopedin (Se Bild 1 a-c). Med mini-invasiv teknik kunde man lösa såväl enkla som komplicerade ortopediska tillstånd. Ilizarov-tekniken har dock flera problem: smärta, mjukdelsproblem och risk för att förlora ledrörlighet. Instrumentariets multipla spända trådar genom benet har nackdelar. Risk för skada på kärl och nerver och att trådarna förlorar sin spänning med åtföljande sämre fixation och risk för mjukdelsproblem. Trots enkelheten i behandlingsprincipen är den kirurgiska tekniken och den preoperativa planeringen mycket viktig vid applicering av en Ilizarov-ram. Risken har varit stor för inkorrekt placering av trådar, otillräcklig spänning av trådar, inadekvat antal ramar och otillräcklig längd på fixationen (antal nivåer). Felaktig placering av ramen vid korrektioner av deformiteter eller vid bentransport kan leda till biomekaniska bekymmer och risken är då stor för felställning, vilket leder till upprepade modifieringar av den ursprungliga Ilizarov-ramen.

Evolution av Ilizarovmetoden
Under flera år har det den ursprungliga Ilizarov-metoden utvecklats. Så har man exempelvis i proximala tibia övergått till att fixera med en dubbel ram för att öka stabiliteten. Den cirkulära ramen har sedan bytts ut mot en hästskoformad eller s.k. halvram vilket ger större möjlighet att bibehålla en god rörlighet i knäleden.
Vid applicering av den traditionella Ilizarov-ramen sattes tre trådar proximalt. Denna applicering har numera ofta ersatts av s.k. hybridteknik, två halvpinnar och en tråd. På så sätt har stabiliteten ökat, osteolysen vid pinnarna minskat och antalet infektioner har gått ner. Parallellt med detta har halvpinnarna beklätts med hydroxyapatit som minskar risken för att de lossnar och orsakar instabilitet och mjukdelsproblem. För att möjliggöra repositon av benfragment och bättre fixation har en speciell tråd med s.k. oliv skapats.

TSF har sitt ursprung i rymdforskning
Taylor Spatial FrameTM, består av kolfiberramar och 6 axlar (vantskruvar) bildande en hexapod (Bild 2 och 3). Tekniken bygger på s.k. Stewart Platform-kinematik och är hämtat från rymdforskningen. Denna princip används idag inom industrin och har även utvecklats för robotassisterade operationer av exempelvis katarakt och kranskärl.
Det kinematiska komplexet ger möjlighet till justering i 6 axlar. Tekniken för korrektion och fixation av skelett utvecklades av Charles Taylor, ortoped i Texas, vars snillrika uppfinning nu sprider sig. Med hjälp av radiologisk undersökning och definition av ramens läge kan koordinaterna läggas in för beräkning av såväl deformitet som korrektion. Till hjälp finns ett data program som lätt nås ”on line” för användarna. Ett schema för korrektion tas ut och patienten kan efter enkel information börja att själv skruva på de s.k. vantskruvarna för korrektion. Se Bild 4a,b före och efter korrektion.

Utredning
Den initiala utredningen beror på vilket tillstånd som ska behandlas. Vid akut fixation av fraktur kan sedvanlig primär radiologisk undersökning vara tillräcklig. Deformitet kräver långa bilder där ledplanen syns ovan respektive nedom deformiteten. För nedre extremiteten är det värdefullt med HKA bilder och benlängdsmätning före operation. Vid oklarheter angående rotationsfelställning är datortomografi att föredra. För infektioner gäller sedvanlig utredning avseende cirkulation, bakteriell agens, behov av mjukdelsåtgärder, möjlighet till adjuvant terapi t.ex. VAC (vaccum assisted closure). Behovet av hjälpmedel i hemmet behöver ses över och sist men inte minst behövs en psykosocial översyn.

Våra erfarenheter
I vår verksamhet har vi använt metoden vid akuta frakturer med mjukdelsproblematik i kombination med öppen fraktur där alternativa metoder varit svåra eller mindre lämpliga. Även vid segmentell förlust av ben vid krosskada är det ett behandlingsalternativ (se Bild 5a-d).
En ytterligare indikation är resttillstånd efter fraktur med deformitet där andra korrektionsmetoder är otillräckliga. Vi illustrerar metodens möjlighet med ett udda fall av deformitet. MC-olycka med öppen Gustilo grad IIIb segmentell tibiadiafysfraktur som opererades med 18 cm fritt vaskulariserat fibulagraft (Bild 6a-b).
Fixationen av fibulagraftet var komplicerad med hänsyn tagen till kärlförsörjning och frakturutbredning vilket resulterade i en komplex deformitet.
För att rätta till denna deformitet krävdes en 2-seanskorrektion.
Patienten hade initialt en skyddande extern fixation som byttes till TSF-ram i samband med att mjukdelarna generellt återhämtat sig. Det distala fibulafragmentet lossades och den distala deformiteten korrigerades. Vid seans två, när det proximala fragmentet skulle åtgärdas, visade sig det fibulafragmentet läkt in vilket gjorde en osteotomi nödvändig.
Efter sju månader bedömdes underbenet läkt och ramen togs bort. Patienten fick dock en insufficiensfraktur på fibulagraftet som krävde ytterligare fixation under 4 månader innan benet kunde tas ur TSF-ramen. Patienten har nu ett mycket gott funktionellt slutresultat. Sammanlagt tog behandlingen 14 månader.
Ett annat fall illustrerar möjligheten att rekonstruera ett ben efter infektion. Patienten hade en distal tibiafraktur som infekterats och opererats tre gånger. När patienten kom för bedömning diskuterades olika behandlingsalternativ och efter noggrann utredning beslutades att utföra bentransport. Sedan bakteriellt agens identifierats opererades patienten med resektion av sammanlagt 11 cm infekterat ben. Percutan callusdistraktionsosteotomi utfördes proximalt med Giglisåg.
Härefter följde poliklinisk mjukdelsbehandling och bentransport 11 cm av patienten själv under 4 månader (se Bild 7a-b). Patienten slutade röka vid behandlingens start och genomförde en psykosocial intervention för att klara den långa och krävande behandlingen. Frakturen har nu dockats och läker in men patienten behöver ha fixationen kvar ytterligare 2-3 månader.

Problem med metoden
Samtliga våra patienter har fått lokala pinninfektioner, dock ingen djup infektion. Dessa ytliga infektioner har behandlats med korta antibiotikakurer och lokal sårvård.
Inga nerv- eller kärlskador eller tromboser har observerats.
Patienterna har intermittent haft svåra smärtor av nociceptiv karaktär. Vi tror att det beror på smärta från benet i samband med korrektion eller förlängning. Patienternas smärta har lindrats av uppehåll i korrektion under några dagar eller antinociceptiv analgetika. Ingen patient har behövt analgetika kontinuerligt.

Kommit för att stanna?
Vi ser metoden som en tillgång vid selekterade fall av frakturer, deformiteter och svåra resttillstånd efter frakturer.
Det är tillstånd som kräver multimodalt och multiprofessionellt omhändertagande och ett intimt samarbete mellan patient och vårdare.

Enklare än Ilizarov-tekniken
Den stora fördelen jämfört med Ilizarov-tekniken är att applikationen och den preoperativa planeringen är mindre krävande och att korrektionen enkelt kan justeras utan operativ åtgärd genom att lägga in nya data i ett program.

Lätt att förstå
Dataprogrammet är lätt att förstå och har i våra händer fungerat väl ”on line”. Patienterna har klarat av att tillämpa tekniken med s.k. skruvschema och korrektionerna har blivit acceptabla. Det saknas kontrollerade studier men de serier som är publicerade visar sammanfattningsvis på motsvarande resultat som med Ilizarov-tekniken. I en nyligen randomiserad studie från Norge gällande deformiteter bekräftades detta.
Metoden har sannolikt kommit för att stanna beroende på enkelheten, justerbarheten och på att patient tillfredställelsen är större jämfört med den historiska tekniken. Utvecklingen fortskrider dock och förhoppningsvis kommer tillämpade projekt inom mekanik och biologi att leda till snabbare och bättre läkning för patienter med komplexa frakturproblem.

Karl-Åke Jansson är
biträdande överläkare vid
Ortopedkliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm,
där Henrik Lundblad är
specialistläkare

© Copyright Ortopediskt Magasin.