Kan det möjligen vara så att kvinnor klagar mindre och att därför intresset för distala radiusfrakturer tidigare varit lågt? Det är trots allt den vanligaste av alla frakturer - cirka 15 procent av alla fall.

Bild 1: Gipsning i flexion riktar handens kompressionskrafter mot frakturzonen – i extension riktas kraften från dorsalsidan mot volara cortex.

Kapanjipinnar kan lämnas mot benet får att man skall slippa avlägsna dem. Volar line of Lewis är inritad på sidobilden.

Vid komplexa frakturer hos yngre kan volar fixation kombineras med dorsal.

Trots att den är den vanligaste av alla frakturer (ca 15% av alla frakturer) är den fortfarande föremål för tämligen skilda uppfattningar om hur den skall behandlas. Möjligen har detta berott på att flertalet frakturer utgörs av fragilitetsfrakturer hos äldre kvinnor (hos vilka incidensen är upp till 70/10000/år) – kvinnor som möjligen har varit toleranta mot viss nedsättning i handfunktionen och hos vilka operativ behandling har varit tekniskt svår (i likhet med många andra osteoporosfrakturer). I takt med att behandlingsmetoderna nu utvecklats, bl.a. genom tillkomsten av nya implantat, och betydelsen av tidig återgång till god handfunktion och därmed normaliserad livsföring och socialt oberoende insetts, ser vi nu ett betydande intresse för dessa frakturer. Detta har nu medfört att dessa patienter tenderar att allvarligt konkurrera om våra operationsresurser. Finns det då någon bra algoritm för att välja rätt patient till rätt behandling? Nej, men tankar finns som medger strukturerat resonemang.

Klassifikation
Många klassifikationssystem finns för att kategorisera dessa frakturer, t.ex. enligt AO. Frakturerna kan vara extra-artikulära, AO-typ A (såsom Colles eller Smith); partiellt intra-artikulära, AO-typ B (Bartonfrakturer eller Chaufförfrakturer) där en del av ledytan har förskjutits medan återstoden är intakt; eller AO-typ C där hela ledytan är avlöst från diafysen och dessutom frakturerad.
Beträffande unga patienter eller patienter med B-frakturer är inte kontroversen påtaglig – dessa patienter bör opereras (om inte frakturen är inte minimalt felställd eller stabil nog för att gipsbehandling skall vara säker). Den stora gruppen av mer eller mindre instabila fragilitetsfrakturer kräver litet mer diskussion.

Stabilitet
Först måste framhävas att det inte finns något säkert mått på stabilitet – i en nyligen presenterad studie från Edinburgh visades att även hos frakturer utan initial felställning uppvisade 10% felställning vid veckokontrollen. I denna studie och en rad andra har visats att de faktorer som påverkar stabiliteten i frakturen är: patientens ålder, graden av initial felställning, graden av komminut frakturering (och var detta är lokaliserat – volart eller dorsalt), förekomst av samtidig ulnafraktur och intra-artikulära frakturer.

Anatomi
Radius distal ledyta är 10º volart vinklad (för att bättre möta kraften genom handflatan) och på en sidobild syns ledytan centrerad över radiusskaftets volara cortex – inte radiusskaftets mitt. Detta volara cortex är starkare än dorsalsidans och kan utnämnas till handledens ”calcar”. Om man på en sidobild ritar en linje utmed volara cortex kommer denna således att dela radius ledyta mitt itu, fortsätta genom radiusstyloidens topp, och vidare distalt dela lunatum och capitatum. Handen är på detta sätt mekaniskt centrerad och balanserad över calcar. Denna ”Volar Line of Lewis” är en utmärkt hjälp för att avgöra om adekvat reposition uppnåtts. Den vanligaste felställningen i handleden, dorsalbockning, medför inte bara ändrad vinkel på ledytan utan också förkortning och dorsal förskjutning av hela carpus. Detta medför försämrad balans i handloven och handen och det anses nu att besvären från den felläkta handledsfrakturen till stor del beror på denna obalans. Dorsalbockning medför också inkongruens i den närmast cylindriska DRU-leden och försämrad underarmsrotation. Rotationsförmågan nedsätts av en mera svårupptäckt felställning – rotation av fragmentet runt radius längdaxel.

Behandling
Den enkla behandlingsalgoritm vi använder innehåller två viktiga ingredienser:
1) integriteten hos volara cortex - avgörande för att kunna bibehålla radius längd – är detta krossat har inte ledfragmentet något fundament att stå på,
2) storleken av den dorsala bendefekt som uppstår efter reposition – är denna omfattande torde den ta längre tid än 6 veckor att fyllas ut varför vi då använder ett implantat med längre duration än så (och inte längre extern fixation som avlägsnas innan defekten hunnit fyllas ut).

Minimal felställning
Gips- eller ortosbehandling med veckokontroll

Volara cortex intakt (dvs. ej komminut) och stabil (inga tecken på att distala fragmentet är volart avhakat eller att mjukdelsskadan medför instabilitet.
Perkutan behandling med dorsalt stöd – modifierad Kapanji (frakturen kan ”ställas” på volara cortex och behöver endast stödjas för att hindra dorsalbockning).

Volara cortex instabilt (komminut fraktur, volart avhakad fraktur t.ex. Smithfraktur eller mjukdelskomponent som medger volar överreposition)
Volar platta (funktionen hos volara cortex måste ersättas för att bibehålla längden hos radius och ge styrningen av distala fragmentet).
Denna platta är vanligen av vinkelstabil typ vilket dock inte är nödvändigt när dorsalsidan är intakt t.ex. Bartonfraktur. Om man inte väljer vinkelstabil platta kan standardplatta kompletteras med dorsalt stöd – t.ex. med modifierad Kapanjimetod.

Komplexa frakturer, intraartikulär felställning
Yngre patienter – vad som krävs för att återställa leden. Detta kan innebära volar anatomisk vinkelstabil platta plus dorsal tillgång för att reponera intraartikulära fragment . Den volara plattan erbjuder gott stöd under detta moment. Benpackning för understöd under ledytan. Dorsala miniplattor eller anatomiska stift som mothåll till den volara plattan. Äldre patienter – överbroande extern fixation kompletterad med K-trådar och eller volar platta. (Externfixator förmår inte ensam att styra alla frakturens komponenter utan behöver komplettering med någon form av ytterligare stöd över frakturspalten)
Definitivt metodval får ofta göras på operationbordet – uppnår man inte full reposition eller god stabilitet får man gå ett steg upp i behandlingstrappan.

Kommentarer
1. Gipsbehandling
Många gånger har vi sett gipsbehandling drivas för långt – i strävan efter att undvika operation har handen immobiliserats i kraftig flexion och ulnardeviation. Detta är förenat med komplikationer såsom karpaltunnelsyndrom och stel hand/handled och denna typ av gipsbehandling har redan Frykman avrått ifrån i sin avhandling. Den har inte heller visats ge bättre frakturkontroll - tvärtom. Så fort den immobiliserade handens fingrar används uppstår kompressionskrafter över frakturen via fingrarnas muskler i underarmen. Detta tryck bör riktas från frakturens instabila sida (vanligen dorsalsidan) och mot den stabila sidan (volarsidan).
Lämpligaste fixationsställning ur de flesta synpunkter torde vara neutralställning. Är frakturen inte tillräckligt stabil för gipsbehandling väljs annan metod. Hos kraftigt osteoporotiska patienter med nedsatt samarbetsförmåga förmår gips inte vidmakthålla repositionen – hos dessa patienter eftersträvar man inte återställd anatomi utan fixation till smärtfrihet.

2. Kapanjimetod
För att medge förlängd behandlingstid och låta patienten slippa obehaget av att avlägsna pinnarna använder vi anatomiskt anpassade prefabricerad pinnar. Dessa behöver endast i undantagsfall avlägsnas eftersom de lämnas under huden dikt mot ben. Vid alla ingrepp dorsalt mot distala radius skall man försäkra sig om att inte EPL-senan skadas.

3. Vinkelstabila plattor
Vinkelstabila plattor har medfört ett påtagligt genombrott för handläggningen av handledsfrakturer eftersom de genom sin stabilitet också förmår att hålla emot dorsalt instabila frakturer. I osteoporotiskt ben kan finnas risk för att de vinkelstabila skruvarna skär ut ur fragmentet och in i handleden. Risken för detta minskas troligen av att plattan sätts korrekt, att frakturen är fullt reponerad, samt av benpackning under ledytan. Riskerna kan också minskas om man sänker ambitionsnivån i vilken grad radius längd skall återställas. Plattornas kliniska förträfflighet har ännu inte demonstrerats i någon större studie. Det är inte möjligt att skapa en algoritm som fångar in alla olika frakturvarianter hos alla olika patientkategorier. De riktlinjer som beskrivits här förefaller fungera väl och baserade som de är på biomekaniska tankar blir de förhoppningsvis inte omedelbart omoderna. n

Carl Ekholm är överläkare vid Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

© Copyright Ortopediskt Magasin.