Traditionellt behandlas nyckelbensfrakturer konservativt i Sverige. Behandlingen består i de flesta fall av ett åttaförband eller collar ’n’ cuff, information om att det kommer bli en knöl men att patienten kommer bli bra och recept på värktabletter vid behov. Men räcker det verkligen?

Röntgenprojektioner nyckelbenet.

Fraktur på nyckelbenets mellersta del med tvärställda intermediärfragment.

Fraktur på nyckelbenets mellersta del utan benkontakt.

Nu kommer mer och mer data som talar för att nyckelbensfrakturen inte är en så benign åkomma som vi trott och att det dessutom finns skäl att operera fler än vad vi gör idag.
Nyckelbensfrakturen är en vanlig fraktur, den utgör omkring fyra procent av frakturerna hos vuxna och omkring 35% av skuldrans frakturer [1]. Incidensen sjunker med ökande ålder och är vanligare hos män än hos kvinnor. Frakturer på nyckelbenents mellersta del är vanligast och utgör cirka 70%, näst vanligast är akromiella nyckelbensfrakturer med 25-30% medan sternala frakturer utgör enbart någon eller några enstaka procent och är vanligare hos äldre [2].
I en prospektiv epidemiologisk studie av nyckelbensfrakturer 1989-1990 i Uppsala [2] var den vanligaste orsaken ett direkt fall på skuldran eller nyckelbenet i samband med utomhusaktivitet. Vanligaste aktiviteterna var cykling, gång eller joggning och framförande av motorcykel.
Nyckelbenet är svagt S-format i båda planen, grovt och spongiöst sternalt, smalt med tjockt kortikalis i mellersta delen medan det är platt, brett och spongiöst akromialt.
Nyckelbenet är armens beniga förankring i kroppen och muskelfäste för M Deltoideus, M Trapezius, M Sternocleido mastoideus och M Pectoralis major.
Även om den vanligaste behandlingen av nyckelbensfrakturer är icke-operativ finns indikationer för operativ behandling. Dessa är hudhot, floating shoulder – samtidig nyckelbensfraktur och fraktur på collum scapula – samt akromiala och sternala frakturer med störd ligamentapparat ledande till stor felställning.
När Jan Nowak la fram sin avhandling Clavicular Fractures Epidemiology, Union, Malunion, Nonunion vid Uppsala Universitet 2002 presenterade han siffror som påvisade långt sämre långtidsresultat efter nyckelbensfrakturer än vi tidigare trott. I hans tioårsuppföljning av 208 av 245 nyckelbensfrakturer i Uppsala län 1989-1991 fann han att 46% hade kvarstående besvär. 9% hade vilovärk, 29% hade rörelsesmärta och 27% kosmetiska besvär. Han kunde också identifiera två frakturtyper som ger störst risk för kvarstående besvär. Dessa är fraktur på nyckelbenets mellersta del med tvärställda intermediärfragment respektive fraktur på nyckelbenets mellersta del utan benkontakt mellan fragmenten. [3] För att kunna se felställning i flera plan måste nyckelbenet röntgas i två plan. Att kombinera AP-projektionen med en projektion i 45° vinkel har visat sig ge den information som behövs. Akut kan felställningen vara mycket stor, men den felställning som nyckelbenet har sju dagar efter skadan är den felställning den kommer att ha framgent.
Flera andra studier har påvisat att förkortning av nyckelbenet ger ökad risk för kvarstående besvär. [4, 5]
När vi så fått reda på att knappt hälften av alla som får en nyckelbensfraktur har besvär efter tio år och att vissa frakturtyper (ingen benkontakt respektive felställd med tvärställda intermediärfragment) ger upp till 70% risk för kvarstående besvär är steget inte långt till att fundera på om inte behandlingen av dessa frakturer bör ändras. Vi kanske till och med bör operera fler nyckelbensfrakturer? Dock är det ju så att även om det går dåligt efter icke-operativ behandling är det inte säkert att det går bättre om man opererar. En grupp i Toronto håller på med en prospektiv randomiserad studie där icke-operativ behandling jämförs med operativ och McKee presenterade på AAOS i april 2006 och Schemitsch på SOF augusti 2006 preliminära resultat som påvisar bättre resultat för gruppen som opererades.
Det finns flera operationsmetoder beskrivna för nyckelbensfrakturer. De i Sverige vanligaste metoderna torde vara plattfixation och märgspikning med Rockwood Clavicle Pin. TEN-spikning och stiftning finns också beskrivet i litteraturen.
Själv använder jag öppen reposition och osteosyntes med en 3,5 rekonstruktionsplatta som jag böjer till för frakturer på den mellersta delen och Synthes AO clavikel-Hookplatta för akromiala frakturer. Hookplattan måste tas bort och jag väntar tills frakturen är läkt, men som längst 6 månader. Är frakturen inte färdigläkt då tar jag bort plattan och skruvfixerar frakturen.
Några firmor erbjuder färdigböjda plattor för nyckelben och det närmsta året kommer fler lanseras på marknaden vilket förhoppningsvis kommer pressa ner priset. Fördelen är att man inte behöver böja plattorna och att de färdigböjda kan göras stabilare och med lägre profil än till exempel rekonstruktionsplattan.
Förslag till behandlingsriktlinjer för nyckelbensfrakturer:
Återbesök för alla nyckelbensfrakturer inom 7 dagar efter skadan med röntgen i två projektioner – frontal och med 45° vinkel underifrån. Utifrån frakturens utseende på röntgen vid återbesöket rekommenderas patienten behandling.
Icke-operativ behandling
Smärtstillning: åttaförband eller collar ’n’ cuff och värktabletter vid behov
Träning med hjälp av sjukgymnast enligt Axelina‚ www.axelina.com
Operativ behandling
Operationsindikationer: Floating shoulder
Hudhot -risk för genomstick eller hudnekros
Frakturer på mellersta delen med tvärställda intermediärfragment
Frakturer på mellersta delen utan benkontakt
Akromiala eller sternala frakturer där ligamentapparaten är störd så att stor felställning uppstår
Stor förkortning
Operation med öppen reposition och plattfixation alternativt märgspikning inom 14 dagar efter traumat.
Postoperativ rehabilitering -sjukgymnast enligt Axelina.n

Katarina Lönn, specialistläkare på Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala

Referenser
1. Nordqvist A. Petersson C. The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop 1994;300:127-32
2. Nowak J. Mallmin H. Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a two-year period in Uppsala Sweden. Injury 2000;31:353-8
3. Nowak J. Holgersson M. Larsson S. Can we predict long-term sequelae after fractures of the clavicle based on initial findings? A prospective study with nine to ten years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13(5):479-86
4. Hill J. McGuire M. Crosby L. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg 1997;79B(4):537-9
5. Eskola A. Vainionpää S. Myllynen P. Pätiälä H. Rokkanen P. Outcome of clavicular fracture in 89 patients. Arch Orth Trauma Surg 1986;105:337-8

© Copyright Ortopediskt Magasin.