Vinkelstabila plattsystem medger ökad användning av platta och skruvar vid fixation av frakturer bland annat hos osteoporotiska patienter samt vid lednära splittrade frakturer.

Figur 1. Schematisk teckning för att visa den gängade förbindelsen mellan skruvhuvud och platta vilket leder till vinkelstabilitet.

Figur 2. Splittrad intra och extrartikulär fraktur hos yngre man i samband med MC-olycka. Fixation med i huvudsak indirekt reposition samt minimal invasiv osteosyntes med vinkelstabil platta som därmed motverkar den naturliga tendensen till varuskollaps. Omedelbar fri rörelseträning av knäleden efter operation för att underlätta läkning samt motverka stelhet i knäleden.

Figur 3. Transkondylär humerusfraktur hos äldre osteoporotisk man. Fixation med hjälp av icke förböjda men vinkelstabila plattor där konventionella skruvar kombinerades med vinkelstabila. Trots utrymme för endast en vinkelstabil skruv från vardera sidan in mot trochlean gav det tillräcklig stabilitet för att tillåta tidig rörelseträning (preop, direkt postop samt efter 4 månader).

Figur 4. Proximal humerusfraktur fixerad med vinkelstabil platta. Tidig prototyp på vinkelstabilt system med rigid fixation på ömse sidor om frakturen. Maximal stress på plattan i frakturnivå ledde till brott på plattan redan efter knappt 2 månader. Nu aktuella system har vidareutvecklats för att stå emot dessa utmattningskrafter betydligt längre (arkivbild).

Figur 5 och 6.

Intern fixation med platta och skruvar har använts sedan lång tid och utgör idag en av hörnpelarna vid operativ behandling av extremitetsfrakturer. Den äldsta kända plattosteosyntesen är måhända den humerusfraktur som behandlats med en 3-håls kopparplatta och som påträffats vid Varnhems kloster. Benet daterar sig till mellan 1260-1527. Frakturen hade läkt. Mer regelmässig användning av plattor för frakturfixation infördes av bl. a. Lane för över 100 år sedan. Vid den tiden hade man en bristande förståelse för de olika stabilitetsbegreppen och vävnadernas reaktion på metallerna vilket gjorde att komplikationer var vanliga.

Modern teknik snart 50 år
”Modern plattosteosyntes” daterar sig till 1959, då AO-gruppen under ledning av Maurice Müller systematiserade plattor och skruvar för kliniskt praktiskt bruk. AO-gruppen ansåg dock att endast exakt öppen reposition samt absolut stabilitet av alla fraktursegment var ett måste vid användning av denna typ av fraktur fixation. Detta gällde såväl intra- som extrartikulära frakturer. Så kallad direkt läkning utan synbar periosteal callus betraktades som det optimala tecknet på en lyckad användning av platta och skruvar. För de extraartikulära frakturerna stod dessa principer med exakt reposition och fixation därmed i bjärt kontrast mot principerna vid icke operativ behandling med gips eller ortos. Vid denna typ av behandling ansågs, och anses, en viss grad av rörlighet i frakturen ändamålsenlig och så kallad indirekt läkning med periosteal callus önskvärd.

Komplikationer
Öppen exakt reposition av samtliga fragment följt av rigid fixation ledde för de extraartikulära frakturerna, och speciellt för de diafysära, tyvärr ofta till komplikationer. Detta berodde till stor del på den omfattande friläggningen av mjukdelar som krävdes för att reponera de olika fragmenten. Förutom den skada på cirkulationen som traumat orsakat i frakturområdet ledde friläggningen ofta till än sämre cirkulation med påföljande svårighet att uppnå läkning. Slutresultatet kunde ofta bli utebliven läkning, kroniska infektioner samt mekaniskt haveri av den insatta metallen.

Teknik i förändring
För de intraartikulära frakturerna har principen om exakt reposition samt absolut stabilitet levt kvar som ett sätt att minska risken för sekundär artros och tillåta tidig rörelseträning. För de extraartikulära frakturerna har däremot tekniken förändrats genom införandet av indirekt fraktur reposition samt övergång till relativ stabilitet. Målet är nu att uppnå indirekt läkning med hjälp av periosteal callus. Tack vare dessa förändringar har resultaten vid fixation med platta och skruvar av extrartikulära frakturer avsevärt förbättrats. Dock finns fortfarande vissa indikationer för absolut stabilitet, såsom enkla frakturer som bör behandlas med kompressionsskruvar och neutraliserande platta. I och med att exakt reposition och rigid fixation till stor del övergivits har också behovet av öppen friläggning av frakturområdet ifrågasatts. ”MIPO” - minimal invasiv plattosteosyntes, blev därför under förra årtiondet ett begrepp som ytterligare förändrade användningen av plattor. Tekniken innebär att man arbetar via små hudöppningar där plattan under tv-genomlysning skjuts in varefter skruvar anbringas via små centimeterstora snitt. Man använder gärna långa plattor där varje hål i plattan ses som en ”option” och inte som tidigare en ”obligation”. Slutresultatet blir ofta långa plattor med glest satta skruvar. Denna teknik med mer atraumatisk hantering av mjukdelarna leder till mindre störning av cirkulationen och därmed bättre chans till komplikationsfri läkning.

Förböjda plattor
Genom införandet av MIPO- tekniken blev det uppenbart att förböjda anatomiska plattor skulle vara av stort värde för att underlätta för kirurgen. Detta eftersom den traditionella böjningen av plattor under pågående operation försvårades beroende på att man med MIPO-teknik inte har direktinsyn i frakturområdet.
Hos de flesta patienter fungerar förböjda konventionella plattor bra vid samtidig användning av principerna för indirekt fraktur reposition samt relativ stabilitet. I vissa situationer finns emellertid begränsningar. Det gäller till exempel splittrade frakturer i närheten av leder samt frakturer hos äldre och osteoporotiska patienter där de konventionella plattsystemen ofta inte ger tillräcklig stabilitet för att tillåta snabb mobilisering samt adekvat fixation fram till läkning.

Parallella system
Införandet av så kallade vinkelstabila plattsystem har inneburit en potentiell möjlighet att uppnå bättre resultat för de frakturer där konventionella plattsystem inte fungerar tillfredsställande. I nuläget har vi därför tillgång till såväl de konventionella plattorna och skruvarna liksom nya vinkelstabila system. De konventionella plattorna bygger till stor del på mekaniska principer som skiljer sig från de vinkelstabila systemen. Detta är viktigt att beakta för att få ut det bästa ur vart och ett av de båda systemen.

Konventionella plattor
AO introducerade 1959 plattor med runda hål. I dessa plattor kunde skruvar endast placeras vinkelrätt mot plattans längsaxel. Detta begränsade plattornas användning. Den vidare utvecklingen ledde till de sk DC-plattorna (dynamic compression) där hålen var ovala och skruvar kunde riktas snett genom hålen men ffa placeras excentriskt i hålen och därigenom ge upphov till förskjutning av platta och kompression över frakturen. Medvetenheten om de nackdelar som plattornas kompression av mjukdelarna under plattorna hade på benets blodförsörjning ledde till de nyare LCDC-plattorna (limites contact dynamic compression) där plattornas undersida endast gav punktformig kontakt med benet och därigenom mindre vävnadsskada.

Stabilitet genom friktion
Den mekaniska principen med konventionella plattor och skruvar är att uppnå stabilitet genom att skruvens gänga fäster i benet varvid skruvhuvudet trycker plattan mot benytan. Stabilieteten åstadkoms genom plattans friktion mot benet. Ifall skruven tappar fästet i benet så går den mekaniska stabiliteten förlorad. Skulle detta inträffa sker det ofta gradvis genom att skruv efter skruv tappar fästet varefter konstruktionen havererar och frakturen dislocerar. Det som i regel orsakar denna typ av haveri är att mikrorörelser vid belastning konverteras till en roterande kraft på skruven med resultat att den backar ut. En annan orsak kan vara att skruvgängorna helt tappar fästet i benet. Båda dessa skruvlossningar är helt naturligt vanligare om patientens benkvalitet är dålig. Ett annat typexempel där konventionella skruvar och plattor har en klar begränsning är lednära frakturer, även hos patienter med bra benkvalitet. Detta eftersom det lednära fragmentet ofta är kort vilket innebär begränsat utrymme för osteosyntesen med påföljande stor belastning på varje skruv. Dessutom består det lednära fragmentet till största delen av relativt svagt spongiöst ben.
De uppenbara fördelarna med konventionella plattor och skruvar är att de är väl beprövade och att kunskapen om deras hantering är väl spridd samt att de trots allt i regel fungerar mycket bra.

Plattfunktioner
• Neutralisation – plattan skyddar en annan osteosyntes, vanligen kompressionsskruv
• Stöd- och antiglidfunktion (”Buttress”) -vid metafysära frakturer
• Kompression – ex vid tvära diafysära frakturer
• Dragplatta – på spännsida av fraktur (ex olecranon)
• Överbroande – broar förbi splitterbrott utan att man rör fragmenten.

Vinkelfasta plattor
Introduktionen av de första vinkelfasta systemen (PC-fix och senare LISS) för några år sedan innebar en dramatisk förändring för användningen av platta och skruvar. Genom att koppla ihop platta och skruv förändras mekaniken påtagligt eftersom de kommer att fungera som en enhet. Det vanligaste är att låsningen mellan platta och skruv uppnås med gängor i skruvhuvudet som passar i motsvarande gängor i plattan. (fig 1).

Hela skruvytan fungerar som stöd
Grunden i fixationen är fortfarande skruvens gängor i benet, men dessutom fungerar hela skruvens yta som ett stöd vid belastning.
Till skillnad från konventionella system behöver inte plattan tryckas mot benet av skruvhuvudet vilket får till konsekvens att vinkelstabila plattor inte behöver formas exakt efter det underliggande benet.
Detta innebär en ytterligare biologisk fördel eftersom den lokala atrofin av benet under en konventionell platta, som nämnts, är ett välkänt problem till följd av strangulering av blodkärl. Genom att skruvarna är fixerade till plattan innebär det att de i princip inte kan lossa en efter en, så länge som den fasta förbindelsen mellan platta och skruv är intakt. Hela plattan och skruvkomplexet fungerar därmed som en enhet enligt principen ”en för alla, alla för en”.
Ett mekaniskt haveri förutsätter att samtliga skruvar tappar sitt fäste, går av eller att plattan går av.

Omfattande bendestruktion krävs
För att samtliga skruvar ska tappa fästet krävs en omfattande bendestruktion runt skruven jämfört med den enkla backning via motsols rotation som kan ses med konventionella skruvar när systemet belastas. De flesta system medger dessutom användning av både konventionella skruvar och låsskruvar.
En ytterligare förbättrad fixation erhålls om skuvarna går i olika riktningar i förhållande till plattan. Detta finns nu inbyggt i de flesta anatomiskt konturerade plattor.
De första vinkelstabila plattor som introducerades var så kallade uniaxiala, vilket innebär att skruven endast kan föras in i en bestämd vinkel gentemot plattan. I de allra flesta fall fungerar detta mycket bra och de uniaxiala är klart dominerande på marknaden av vinkelstabila system.

Polyaxial möjlighet
I vissa situationer som till exempel vid armbågsfrakturer, där målområdet för skruvarna är litet, kan det finnas behov av att placera skruven i exakt den position som bestäms av benet och frakturen. Nya system med polyaxial möjlighet har därför tillkommit där man kan låsa skruven i olika vinklar gentemot plattan. Detta kan uppnås till exempel genom insättande av en ytterligare komponent mellan platta och skruv eller genom en gängad hatt som låses över skruvhuvudet.
Nackdelen med de flesta polyaxiala system är att de innehåller fler komponenter samt att förbindelsen mellan skruv och platta rimligen inte blir lika uthållig mot utmattning som de enkla uniaxiala systemen.

Dramatisk förändring
Genom introduktionen av vinkelfasta system har användningen av platta och skruvar förändrats ganska dramatiskt. (fig 2).Man kan med dessa system uppnå en stabilitet även i osteoporotiskt ben som inte är möjlig med konventionella plattor och skruvar. (fig 3)
De vinkelfasta systemen kan inte lösa alla problem och dessutom måste man vara på det klara med att dessa nya system kräver delvis annan kirurgisk teknik och ett annat sätt att tänka när man ska skapa en hållbar mekanisk frakturfixation.

Nya komplikationer med ny teknik
Som med alla nya tekniker finns också risken för nya komplikationer som vi inte sett med de tidigare konventionella systemen. Samtliga mekaniska system har en punkt eller komponent som utgör dess svagaste punkt. För plattsystem avspeglas detta som den punkt där komplikationer tidigast uppträder. Hos de konventionella plattsystemen är det i regel skruvens fäste i benet. För de vinkelstabila (systemen torde det snarare vara plattan i sig som utgör den svagaste delen av konstruktionen. (fig 4). Det är därför inte förvånande ifall utmattningsbrott på själva plattan, eller skruvbrott i förbindelsen mellan skruv och platta, kan bli den typ av komplikationer som kan uppträda vid användning av vinkelstabila system vid svåra frakturer med långsam läkning. (fig 5 och 6).

Framtiden
Med tanke på den erfarenhet som hittills ackumulerats förefaller det högst sannolikt att vi hittills enbart sett början på bruket av de vinkelfasta systemen.
Under de första åren kunde man se att entusiasmen för dessa system ofta tog sig i uttryck i att vinkelfasta system användes även i situationer där konventionella plattor tidigare fungerat alldeles utmärkt. Eftersom de vinkelfasta plattorna och skruvarna betingar ett avsevärt högre pris än de konventionella systemen finns det naturligtvis ett ekonomiskt incitament att endast använda de vinkelfasta systemen i de fall där de konventionella systemen inte bedöms ge adekvat fixation under läkningsförloppet.
Efter denna introduktionsfas befinner sig frakturkirurgin nu i nästa fas, inlärningsfasen. Denna kommer förhoppningsvis att utmynna i tydliga rekommendationer på lämpliga respektive mindre lämpliga indikationer. Vidare kommer denna fas att leda till optimering av tekniken samt förbättrad kunskap om bästa valet av plattlängder, skruvantal och placering liksom hur man på bästa sätt ska kombinera konventionella samt vinkelfasta skruvar.

Flyttar fram positionerna
Det råder enligt vår mening ingen tvekan om att dessa system flyttat fram positionerna för användning av platta och skruvar, inte minst ifall dessa plattor kombineras med minimal invasiv mjukdelsteknik. Man får därmed en kombination av effektiv mekanik som tillåter tidig belastning samtidigt som mjukdelarna, dvs biologin, störs så lite som möjligt.
Det är emellertid viktigt att notera att även om dessa system löser många av våra tidigare problem, så löser de inte alla problem. Det är dessutom viktigt att introduktionen av ny osteosyntesteknik åtföljs av bra utbildning för att korta ned inlärningskurvan och får att få ut det optimala ur den nya tekniken.
De nya vinkelfasta plattsystemen ska ses som ett komplement till de existerande konventionella plattorna och inte som en ersättning för dessa, annat än på vissa speciella indikationer.

Per Berg är överläkare och Sune Larsson professor och överläkare vid Ortopediska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

© Copyright Ortopediskt Magasin.