Det akuta omhändertagandet

Ett mycket bra efterutbildningsmöte, konstaterar artikelförfattarinnan, och menar att det kunnat kallas "Current Concepts" när det gäller frakturer. Samtidigt noterar hon att många stora opererande kliniker var klent representerade, och efterlyser en repris.

 

Lagom trött, i blåst och regn, efter nattligt jourarbete, släpade jag mig ut till Stockholms södra förorter, till Huddinge sjukhus för att delta i SOFs efterutbildning.

Mötet inleddes med en internationell överblick med glimtar från trauma organisationen i Minneapolis, Edinburgh och Stockholm (KS). Därefter en efterlängtad kaffepaus, varefter det hela gick igång.

 

Vardagstraumat- ett stort samhällsproblem

KG Thorngren inledde med att ge en del basfakta: 20-50 % av patienterna på akutmottagningarna är allmänläkarfall (fortfarande). 50 % av akutbesöken och 10 % av inläggningsfallen är ortopediska. För att pigga upp de få kvinnliga kollegor som lockats till mötet, meddelades det vidare att varannan kvinna över 50 år kommer att drabbas av någon fraktur. Eftersom vi dessutom förväntas leva allt längre, kommer brutna ben att bli en allt större artikel på våra akutmottagningar. I världen beräknas incidensen till 1.7 miljoner höftfrakturer/år. För närvarande äger dessa rum fr.a. i i-länder, men med ökande befolkning och livslängd även i 3:e världen, väntar man sig även en demografisk förändring vad gäller frakturerna. Vidare poängterades det stora värdet med våra svenska kvalitetsregister, särskild Rikshöft, just för att kunna optimera handläggningen och vården av de kostnads- och resurskrävande höftfrakturerna. I Sverige kostar höftfrakturerna motsvarande 420 milj USD /år ( 10 miljarder USD/ år i USA). Det kan därför vara av värde med forskning på detta område, vilket Nina Rehnqvist, Socialstyrelsen, instämde i. Hon meddelade att de svenska ortopedregistren är "flaggskepp" vad gäller kvalitetsregister.

Nina Rehnqvist betonade vikten av samordning mellan olika instanser i vården - "Great doctors do not make great health care". Kvalitetskontroll efter Socialstyrelsens kvalitetsföreskrifter ("en pocket version bör alla ha i bröstfickan") kommer att äga rum. Verksamhetschefen är ansvarig för att det finns uppföljningssystem och god dokumentation, detta är viktigt, inte minst för det egna förbättringsarbetet.

AT-läkarna ska gå primärjour, men givetvis under handledning. Vem som är handledare måste definieras på alla nivåer. Vidare kommer sannolikt IT-kommunikation ge sorteringsmöjligheter, så att patienter kan styras till rätt vårdnivå.

Per Renström, nyss hemkommen från USA, talade ur idrottssynvinkeln - "idrotten ger mer än den tar". Idrottsskadorna förväntas öka till antalet. 70 % är dock banala, och i det stora hela är det relativt få skador: 3,5 skador / 1000 tim idrott (hur mäter man det?) varav 1.4/ 1000 skador kräver medicinsk behandling. I Sverige stukar 900 personer fotleden varje dag, i USA 27.000 ! Det är av stort värde med vårdprogram, för röntgenindikationer, rehabilitering, sjukskrivning - patienter som får långdragna besvär efter en distorsion är ofta dåligt informerade.

Av knäskadorna får så många som 80-90% inte rätt diagnos vid första besöket - det måste väl förhoppningsvis gälla USA?! Deras akutläkare (emergency physicians) har mycket litet utbildning i ortopedi ( enl Renströms egen forskning ska det bero på att man i USA vill prioritera utbildning av allmänläkare; om man undervisade i ortopedi skulle alltför många upptäcka hur roligt det vore att bli ortoped i stället).

Man löser sina kunskapsproblem genom att ge nästan alla återbesök till specialist.

 

Whiplashgurun Åke Nygren redogjorde för denna stora patientgrupp. I Sverige 16.000 fall -95, varav 50% sökte läkare. Smärtan följer ett tidsförlopp. Akutbehandlingen har visat sig mycket varierande, från ingenting till strikt sängläge. Söker patienten senare i förloppet är man ännu mer innovativ vad gäller olika terapier.

Medicinsk invaliditet drabbar 600 /år. Prevalensen i Sverige är ca 5000 f.n.

Mycket har skrivits om whiplash, vid en noggrann genomgång av en konsensusgrupp av 10.000 artiklar visade sig 62 vara av värde. Mycket arbete har gjorts för att klassificera whiplashskadan, i syfte att sätta in rätt åtgård i rätt tid.

 

Just nu utvärderas ett behandlingsprogram i Sverige och Kanada. Det gäller att få fram kriterier för att tidigt identifiera riskpatienter. Dessa ska tidigt få möjlighet till multidisciplinär rehabilitering, som visat sig ha god effekt ( minst 4 tim per dag, 4 dagar i veckan- sjukgymnastik 2 ggr / vecka är inte att jämställa med rehab).

Johannes Järhult talade vidare om att debatten är för fokuserad på enstaka multitrauma, när man i Sverige diskuterar akutvårdsorganisationen. Han betonade vikten av en organisation i samklang med primärvården. Detta klarar de små sjukhusen bra redan idag. Även samarbete mellan olika sjukhus är viktigt.

Ett exempel hur man fördelat de ekonomiska resurserna i Värmland presenterades - det som kostade mest var äldreomsorgen och den kommunala sjukvården, kostnaden för specialistjouren på akutsjukhuset är i sammanhanget försumbar.

Bo Brismar hakade på det ekonomiska temat; om man skapar en vårdorganisation där patienten möter "rätt kompetens i rätt tid" kan man sannolikt få goda effekter på samhällsekonomin. Trots att trauma, i bemärkelsen svårt skadade, dödar 2,7 miljoner människor/ år (varav 2 milj i u-länder), satsas det förhållandevis litet på forskning och prevention.Trauma är den vanligaste dödsorsaken under 44 års ålder.

10-20 % av all sjukhusvård tas i anspråk av denna grupp, och man har här en förlust av fler yrkesverksamma år än vid cancer och hjärtsjukdomar tillsammans!

150 personer dör varje år i arbetsolyckor, 50 kvinnor misshandlas till döds varje år. 10-20% av alla kvinnor i Sverige misshandlas; de samhällsekonomiska konsekvenserna av allt elände (trauma) beräknas till 63 miljarder årligen. Då inräknas vårdkostnader, produktionsbortfall, sjukskrivning m.m. Här finns stor potential både till förbättringar och besparingar.

Vid den avslutande diskussionen kom frågan om även Sverige ska satsa på akutläkare fram. Per Renström framförde redan under sitt anförande att de i USA är så inriktade på stora multitrauma att de mindre skadade patienterna (som är den stora patientgruppen på svenska akutmottagningar) blev litet negligerade. Nina Rehnqvist gav ett intryck av att Socialstyrelsen funderar på frågan, dock är man inte positiv till fler specialiteter; i Sverige har vi redan för många, läkarna blir för "smala" och det minskar flexibiliteten. Man är dock väl medveten om att jourarbetet på akutmottagningarna idag genererar jourkomp som inverkar negativt på kontinuiteten i det vanliga arbetet. Beträffande ortopedin så arbetar Socialstyrelsen med att utöka utbildningen i detta och försäkringsmedicin under grundutbildningen och AT.

KG Thorngren påpekade i sina slutord för debatten, att vad vi behöver är en akutmottagningsläkare, inte en traumaspecialitet. Grunden för utbildningen för denna akutläkare kanske ska vara allmänläkarens.

 

Elsie Berned-Müller, Axel Ericson AB, visar nytt instrument för fixering av humerusfrakturer - en spiralfjäder!

Den multiskadade patienten

Dr Tempelman från Minneapolis talade om ortopedens roll. Det är viktigt att tidigt stabilisera femurfrakturerna. Det är det ortopediska traumat patienten som överlever kommer ihåg - lungkontusionen och mjältrupturen minns man inte, men den värkande fotensåledes ska ortopeden vara med direkt och just fotskadorna ska inte glömmas bort. Något som man blivit alltmer uppmärksam på i USA är "den ortopediska tromboembolismen", 50 % av lungembolism sker efter utskrivning.

Multitrauma med frakturer är högriskgrupp och i USA ger man som rutin 6 veckors trombosprofylax. Är patienten mycket immobiliserad eller överviktig ger man profylax under 3 månader ! Detta är enligt dr Tempelman inget problem, bara man kontrollerar TPK då och då, eftersom heparin kan ge trombocytopeni. I USA har man nu också börjat med LMWHs.

Vad gäller frågan "scoop and run" or "stay and play" på skadeplatsen, så påpekades att det beror på skadan. Får man stopp på blödning på plats och har kompetent personal kan man arbeta på plats med patienten och stabilisera cirkulation etc.

 

ATLS

Staffan Eriksson höll ett väckelsemöte för detta koncept. Advanced Trauma Life Support är en angelägenhet för ortopeden också. Det är viktigt att komma in tidigt så att vården kan planläggas av traumapatienten. Som ortoped slipper man känna sig bortkommen vid den multiskadade om man kan ATLS,:man kan arbeta tillsammans med anestesiologen och kirurgen på ett annat sätt, man har en gemensam bas. Själv har jag haft förmånen att gå ATLS, varför jag bara kan instämma ( kursen är dessutom rolig).

 

Prehospital vård i Sverige

Holger Stahlberg berättade att trots att Sverige är litet, finns det olika traumaorganisationer i olika delar av landet. Man har gjort beräkningar på att om man hade en helikopterbaserad akutsjukvård med 12 baser i Sverige, skulle 95% av befolkningen nås inom 30 min. Kostnaden för detta skulle vara mellan 200-300 miljoner och 350 liv skulle kunna räddas gentemot idag. Tidigt insatt chockbehandling ger en ökad överlevnad vid trauma. Vägverket har prissatt ett liv till 11 miljoner vid sina beräkningar. Ekvationen skulle således gå ihop för denna lösning för de svårast skadade. Att narkosläkaren är den som ska svara för det primära omhändertagandet på skadeplatsen mötte inga invändningar, däremot måste, vid en dylik organisation, anestesiologen utbildas av ortopeden i t.ex. åtgärder vid traumatiska amputationer.

 

Kotpelarskador

Pavel Neumann redogjorde för en studie som visat att 20-50% försämrades neurologiskt på väg till spinalenhet. Största orsaken är att man inte en misstänker spinal skada.

(ATLSreklam: där lär man sig detta "i ryggmärgen"). Således misstänk alltid spinal skada och så få personer som möjligt ska vara inblandade i vården. Inkompletta spinala skador har 100% chans att bli återställda. Viktigt med syrsättningen, ge 100% O2. Behandla chock - skilj dock på neurogen och hemhorrhagisk.

20 % har skador på flera nivåer. Fixera hela kroppen - huvudet både i fast halskrage och med straps runt båren. Cortison ska ges tidigt i förloppet enligt nya studier.

Anders Holtz talade om den primära skadËan, första 15 min, avgör patientens framtid. Vid den sekundära skadan sker vaskulära och biokemiska förändringar, det blir ödem och inflammation. Riktlinjer för intensivvård av spinala skador- adekvat syrsättning, höj blodtrycket, farmakologisk behandling (cortison) och tidig kirurgi.

Hypotermi är möjligen något som kommer ("het" forskning).

Dr Harms höll, vad jag kunde uttyda ur hans diabilder, en lysande expose över thoracolumbala skador. Tyvärr hade hans engelska en viss tysk influens, vilket gjorde det han sa svårförståeligt, åtminstone för mig. L1 skador är vanligast och man ska inte glömma bort att konservativ behandling- gips- inte har helt dåliga resultat. "Man bör vara förvissad om att det man gör med kniven är överlägset bäst för patienten". En främre dislokation tyder på att disken är skadad.

Avslutningsvis, under viss tidspress, talade Sjöström och Hedlund om bakre, respektive främre fixation av halsryggsskador.

 

Dr Christie från Edinburgh inledde med en historisk översikt - ORIF var länge något förskräckligt, Küntscher ändrade dock inställningen "över natt". Dessförinnan låg patienterna i sträck i långa rader på sjukhusen. Här fick vi se de roligaste diabilderna ! Vid gipsbehandling blir man stel i fotleden. Många studier har gjorts om accepterad felställning och risk för OA. Vad man länge missat var dock "functional ability scores". Det visade sig att de opererade kom upp i bättre poäng, förstås.

Ulf Lindsjö pratade om externfixation, något som man inte ska ge sig på om man inte kan följa patienten. Det är en "non-forgiving" metod. Frakturens och operatörens personlighet avgör om man ska använda sig av exfix.

Göran Karlström började med ett citat av Apley " the average surgeon, is an average surgeon" och påpekade vidare att plattfixation inte ska användas vid stora mjukdelsskador, öppna frakturer eller högenergitrauma. Distala och proximala frakturer kan lämpa sig för detta, möjligen kommer mer plattor att användas i framtiden med indirekt reduktionsteknik. Vi fick också se en rysarosteosyntes gjord på en öppen fraktur i Thailand. Visa av den fallbeskrivningen gick ämnet vidare till Per Berg som berättade för oss när vi ska undvika märgspikning; metafysära frakturer, tidigare externfixation (gäller långvarig), tidigare pseudartros med osteosyntes, öppna frakturer med hud-eller bendefekter, allvarliga skall- och lungskador (relativ kontraindikation) och vid bristande egen kompetens.

Elitskidåkare kräver ofta en exakt anatomisk reposition för att kunna återgå i sporten, ingen rotationsfelställning kan tillåtas!

I en liten diskussion som följde här, meddelade dr Christie att man på hans sjukhus hade sektionerat upp ortopedin i elektiv och trauma. Han själv var mycket nöjd med detta arrangemang, man kan koncenterera sig på endera uppgiften. Något att tänka på i Sverige ? Man lade direkt in tryckmätare på underbensfrakturer för att inte missa compartmentsyndrom. Det är en icke försumbar delay från tryckstegring till kliniska symtom. Operera själva frakturen kunde man göra på dagtid med "full styrka".

Dr Tempelman fortsatte med ämnet öppna tibiafrakturer - som vanligt klassifikationsproblem. En öppen skada kan dock aldrig bli sluten. Infektionsrisken finns kvar.

Per Hedén framförde värdefulla plastikkirurgiska synpunkter. Plastikkirurgen bör vara med tidigt i traumateamet. Tänk på att traumatiskt amputerade kroppsdelar kan användas som graft; hud, muskler eller ben. Släng ingenting ! Arbetshästen att täcka defekter med är lat. dorsi. Behöver man bara muskel, kan man skörda den endoskopiskt numera. För hudtäckning kan man ta stora bitar ljumskskinn och primär sluta såret på tagstället. Oment har antibakteriell effekt, kan läggas på snaskiga sår som aldrig läker, t.ex. osteomyelit i botten.

Richard Hammer berättade avslutningsvis om non-union, som drabbar 2 % av frakturerna. Man skiljer på septisk , aseptisk och atrofisk. Odling viktig. Prevention dock viktigast. Välj rätt metod från början.

 

Proximala humerusfrakturer

Göran Sjöden inledde med att redovisa en nyligen publicerad undersökning som visar hur svår klassfikationen är.

Rickard Wallensten tyckte att osteosyntes är bra för patienter under 65 år. Över 65 år är hemiartroplastik ett alternativ. Nackdelen är att patienten visserligen är smärtfri, men rörligheten blir inte bra. Det är alltid risk för AVN vid 3-4 fragmentsfrakturer. Vid stiftade eller osteosuturerade frakturer ingen mobilisering förrän efter 3-4 veckor.

Ulf Jonsson tycker att man kan sätta hemiprotes längre ner i åldrarna, avgörande för operation är om tuberklarna kan ge mekansikt hinder eller pseudartros, ledytan är luxerad eller ledytan har stort centralt nivåhak. Handfasta regler !

Karol Zyto, som nyligen disputerat i ämnet, presenterade en intressant studie, där han i en prospektiv randomiserad studie följt upp 40 patienter med 3-4fragmentsfrakturer. 20 blev opererade, de andra behandlades konservativt. Efter 3 års uppföljning var det ingen skillnad mellan grupperna i denna studie. En invändning kan vara om man använt rätt osteosyntesmetod ?

I programmet under dessa späckade dagar hade även klämts in möjlighet till workshops i 6 olika ämnesområden. Jag deltog i indirekt reduktionsteknik under ledning av Hans Törnkvist och artroskopisk Bankartoperation med Torsten Wredmark.

Bägge var väl förberedda och mycket instruktiva.

 

Sammanfattning

SOFs efterutbildning i trauma var mycket bra och täckte ett stort område. Möjligen hade man som underrubrik kunnat kalla mötet för current concepts vad gäller frakturer, då tror jag att man skulle lockat ännu fler deltagare. Många stora opererande kliniker var påtagligt klent representerade och är att beklaga eftersom detta var ett gyllene utbildningstillfälle! Repris?

Artikelförfattaren Eva Jacobsson.

 

 

 

 

 

 

 

Författaren: Eva Jacobson är ortopedläkare på S:t Görans sjukhus, Stockholm



© Copyright Ortopediskt Magasin 1998.