FÅR MAN ARTROS

AV ATT IDROTTA?

 

När det gäller knäartros är det svårare att peka på ett direkt samband mellan den belastning som en viss idrott medför och artros, efter som en del av dessa idrotter, såsom fotboll och handboll, också innebär en ökad risk för knätrauma. Knäartros är alltså inte sällan sekundär till trauma, och majoriteten av de som opereras för en knäartros innan 50-årsåldern haft ett trauma tidigare. Det finns dock belägg för att vissa yrken som ej innehåller risk för traumatiska skador också har en större risk för knäartros. En korrelation mellan knäartros och sådana yrken som innehåller mycket knäböjande moment har beskrivits ].
Idrotter som innebär hög ledbelastning både i form av axial kompressionskraft och vridkraft kan öka risken för artros. På grundval av detta kan olika sporter grupperas utifrån beräknad intensitet och frekvens av ledbelastning, där t.ex. sporter som simning, golf och vattengymnastik medför låg belastning, medan bowling, cykling, gång, kanot, ridning och alpin skidåkning medför medelhög belastning. Basketboll, handboll, elitlöpning, europeisk och amerikansk fotboll, rugby och vattenskidor är idrotter som ger en hög belastning på leden.
Det är viktigt att poängtera att artros i dessa sammanhang oftast definieras som enbart röntgenologiska artrostecken. Risken för symtomgivande artros är ökad om röntgenologiska tecken föreligger men det finns inget klart samband mellan symtom och röntgenbild.

Idrott och artros
Löpning
Långdistanslöpning kan hänföras till gruppen atraumatiska idrotter, eftersom risken för akuta skador på knä- och höftleder är väldigt liten. Frågan om risken för artrosutveckling efter löpning har ett avsevärt allmänt intresse med tanke på att joggning utövas av många för att öka välbefinnandet och även rekommenderas såsom profylax mot hjärt- och kärlssjukdomar. I USA sysslar ca 8% av befolkningen med löpning, majoriteten på motionsnivå. Det finns ett flertal publicerade studier som behandlar löpning och artros. I en amerikansk 5-års uppföljning på i genomsnitt 65-åriga långdistanslöpare på motionsnivå, sågs ingen ökad artrosförekomst i knälederna jämfört med kontroller. I en annan studie jämfördes bobsleigh-åkare med långdistanslöpare som sprungit 10 mil i veckan under 15 år. Studien visade att löparna i större utsträckning hade höftartros och denna var relaterad till antalet löpta mil. I en stor undersökning i England studerades förekomsten av artros hos kvinnnliga f.d. idrottare jämfört med kontroller. De som sysslat med löpning hade en överrepresentation av artros i femuropatellarleden, medan kvinnliga tennisspelare företrädesvis hade tibiofemoral knäartros. I den senare studien användes emellertid förekomsten av osteofyter (bennabbar) som definition på artros. Det finns delade meningar om i vilken utsträckning ostyeofytförekomst är förenad med utveckling till etablerad artros, däremot finns ett klart samband mellan smärta och osteofyter i knäleden.

Fotboll
När det gäller artrosrisk i samband med idrotter som dessutom har en hög skaderisk, så måste hänsyn tags till förekomsten av tidigare skador eller ortopediska operationer . Höftleden är i detta sammanhang lämplig att studera eftersom den inte utsätts för akuta skador på samma sätt som knäleden. Det finns ett antal undersökningar på före detta aktiva fotbollsspelare. En studie på fotbollsspelare från Vejle i Danmark visade en ökad förekomst av höftartros bland fotbollsspelarna men möjligen kan kriterierna för artros ifrågasättas då kontrollgruppen hade en artrosförekomst som låg klart över den förväntade. I den studien fann man dock ingen ökad förekomst av knäartros. I en finsk undersökning visade sig fotbollsspelare ha en högre risk för knäartros jämfört med pistolskyttar. I undersökningarna från Malmö har befintliga röntgenbilder på f.d. fotbollspelare och åldersmatchade kontrollpersoner studerats. Alla röntgenbilder sedan 1950-talet finns sparade i röntgenarkiv i Malmö vilket gör att denna typ av studier är möjliga att genomföra där.

Fotboll är högrisksport.

Malmöstudierna visade att fotbollsspel i de lägre serierna, även under många år, inte gav ökad risk för höftartros, medan artros i knäleden förekom oftare än i kontrollgruppen. Om spelare med kända knäskador exkluderades förelåg emellertid ingen skillnad gentemot kontrollerna. Artros i fotleden förekom endast om det tidigare förelegat en skelettskada i anslutning till fotleden. De förändringar som sågs i fotleden i form av påbyggnader på underbenets framsida, ibland benämnt såsom ”fotbollsvrist”, är inte att beteckna som artros. Om endast f.d. elitspelare (allsvenskan + division I) studerades, förelåg en markant ökad risk för både höft-och knäartros i 60-års åldern. Höftartros fanns hos 15% av spelarna i denna åldersgrupp, vilket motsvarar vad som tidigare beskrivits för lantbrukare. Redan i 40-års åldern fanns en ökad förekomst av höftartros (7%) hos elitspelarna. Beträffande knäartros hos tidigare elitspelare så var andelen artros också 15%, men om endast spelare utan kända knäskador togs med i beräkningen sjönk andelen artros till 11%, vilket fortfarande är betydligt högre än för kontrollerna (4%). Bland spelarna kring 40 år fanns det mycket få som hade tecken på artros i knälederna.
Damfotboll har också visat sig ge en ökad risk för utveckling av knäartros jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp, även efter att skadorna exkluderats. Kvinnorna som undersöktes var i genomsnitt 43 år, de hade i genomsnitt spelat A-lags fotboll i 13 år och 17% hade knäartros röntgenologiskt. Detta innebär att det kan misstänkas att fotbollsspelande kvinnor i högre utsträckning, eller åtminstone tidigare i livet, drabbas av knäartros jämfört med deras manliga kolleger. Den omvända situationen verkar råda för höftleden, eftersom det inte fanns någon ökad förekomst av höftartros hos de undersökta kvinnorna. Liknande olikheter mellan artros i knä respektive höft gäller också för primär artros, eftersom kvinnor har en större risk att drabbas av knäartros jämfört med män, medan någon sådan skillnad inte gäller för höftartros.

Skador
Korsbandsskador
Skadepanoramat är väl dokumenterat för fotboll, och knäskador i samband med denna idrott är vanliga. Skadefrekvensen totalt sett vid fotbollsspel varierar i olika undersökningar mellan 14 och 35 skador per 1000 matchtimmar, med betydligt lägre siffror vid träning. Antalet skador är det samma för kvinnor och män, men fördelningen av skador skiljer sig åt. Risken för kvinnor att drabbas av korsbandsskada i samband med fotboll är enligt en undersökning på ett stort material amerikanska college-idrottare 3-4 gånger större än för manliga spelare. I en svensk studie som baserades på skador anmälda till Folksam under 1986 inom ramen för licensförsäkringen, beräknades det årliga antalet korsbandsskador bland licensierade fotbollsspelare vara 18/10 000 spelare för män och 27/10 000 spelare för kvinnor. Detta att jämföra med att det beräknats inträffa 3 främre korsbandsskador per 10 000 i befolkningen i stort. I Folksamstudien visade sig också kvinnorna ha en lägre medelålder vid skadetillfället jämfört med männen, vilket får belägg i en norsk undersökning av juniorfotboll där risken för en främre korsbandsskada var 4-5 gånger högre för flickor än för pojkar. Risken för korsbandsskada ökar ju högre upp i seriesystemet man kommer, oavsett om det är herr- eller damfotboll.

Meniskskador
Incidensen av meniskskador vid fotboll är inte klarlagd. Den vanliga kombinationen med främre korsbandsskada innebär att även meniskskada sannolikt är vanligare hos de kvinnliga utövarna. Om detta gäller för den isolerade meniskskadan är inte känt. Incidensen meniskskador i befolkningen är beräknad till 6/10 000 invånare. Skadorna som sker i 20-30 årsålder har en traumatisk genes medan de skador som ses i 40 årsåldern brukar tolkas som en del i en degenerativ process i leden. I de ovan nämnda studier av f.d. fotbollsspelare framkom det att betydligt fler av spelarna hade blivit meniskopererade jämfört med kontrollgruppen.

Skador och artros
Sambandet mellan kvinnligt kön och primär knäartros är känt, men något sådant samband har inte kunnat fastställas vid posttraumatisk artros. Korsbandsskada utgör i sig en större risk för artros än en meniskskada. Efter 15 år visade sig närmare 50% av de knäskadade ha synliga röntgenologiska förändringar. En orsak till de tidigt uppträdande förändringarna efter en korsbandsskada kan vara de höga krafter som är involverade i samband med att skadan uppstår. Andra orsaker såsom ett kompensatorisk förändrat gångmönster eller försämrad proprioception har också diskuterats. Det finns ett samband mellan tid efter skadan och risk för uppkomst av broskförändringar, vilket innebär att en skada i tonåren medför en väsentlig risk för utveckling av artros långt ned i arbetsför ålder.
Att ett operativt avlägsnande av en menisk i knät innebär en ökad artrosrisk är väldokumenterat. Nyligen har det i Lund genomförts studier på i medeltal 55-åriga patienter som för 21 år sedan genomgick meniskoperation. Alla patienterna opererades samma år med total meniskektomi, över 80% efterundersöktes med röntgen och klinisk undersökning. Alla patienter med korsbandsskada exkluderades. Kontrollgruppen, som definierades från folkbokföringsregistret, undersöktes på samma sätt. Nära hälften (48%) av de meniskopererade hade röntgenologiska förändringar som vid artros, jämfört med 7% i kontrollgruppen. Som grupp hade de meniskopererade knäledsrelaterade symtom i över hälften av fallen, medan kontrollerna i stor utsträckning var helt symtomfria. Det fanns inget klart samband mellan röntgenförändringar och symtom, vilket närmast kan tolkas som att det var förlusten av menisken i sig som gav symtom från knät.

Diskussion
Det finns alltså belägg för att en del idrotter innebär en ökad risk för artros. Väsentligt att påpeka är att idrott på motionsnivå och även på tävlingsnivå under den yttersta eliten inte tycks vara negativt ur artrossynpunkt. Såväl djurstudier som humanstudier stödjer detta påstående, framför allt när det gäller löpning. Uppenbarligen är det endast extrem löpträning under lång tid som ger ökad risk för artros, med höftleden som den mest drabbade leden. När det gäller idrotter med samtidig risk för knäskador är tolkningen av de befintliga resultaten svårare. Fotboll på en nivå under elitnivå tycks inte öka risken för höftartros, och inte heller för knäartros, om man bortser från skadorna. Elitfotboll innebär däremot en klart ökad risk för artros i dessa både leder. Det faktum att skadefrekvensen ökar med nivån på fotbollsspelet gör elitfotboll ytterligare negativt ur artrossynpunkt, speciellt avseende knäleden.
De första tillgängliga studierna av damfotboll antyder att belastningsrelaterad knäartros uppträder tidigare än för herrfotboll, å andra sidan verkar inte höftleden vara drabbad i samma omfattning hos kvinnorna. Det är även oroande att damfotbollen också innebar en ökad risk när det gäller traumatiskt utlöst artros, i och med den högre risken för korsbandsskador hos kvinnliga fotbollspelare. Dessutom inträffar dessa skador längre ned i åldrarna jämfört med männen.
Det är viktigt att belysa även dessa negativa effekter av idrotten, eftersom det endast är genom en adekvat definiering av problemet, som specifika lösningar kan sökas. Hur skall då artrosrisken för vissa utsatta idrotter kunna minskas? Det mest effektiva vore att minska frekvensen knäskador, t.ex. inom fotbollen. En väg vore att identifiera riksfaktorerna för att drabbas av en sådan skada. En nyligen publicerad italiensk studie uppvisar goda resultat när det gäller att förebygga korsbandsskador genom att införa s.k. proprioceptiv träning med balans- och koordinationsövningar. Även om resultaten verkar mycket lovande, så är det viktigt att i nya studier konfirmera den skadeförebyggande effekten av denna typ av träning.
Frågan om den kirurgiska skadebehandlingen påverkar förloppet av artros är intressant, men också kontroversiell. Det finns inga vetenskapliga säkra belägg för att en korsbandsrekonstruktion minskar risken för framtida artros. Den stabilisering som uppnås efter en rekonstruktion av främre korsbandet leder till en minskad risk för meniskskada senare i förloppet, vilket i sig bör innebära en reduktion av artrosrisken. Å andra sidan är det ju en önskan, och inte sällan en målsättning, att patienten efter en korsbandsoperation skall kunna återgå i idrott, och detta kan innebära den paradoxala effekten att risken för artros ökar. Om den korsbandsskadade får ett så väl fungerande knä att fotbollsspel åter är möjligt, vilket inte sällan är fallet med de moderna operationsmetoderna, så återgår patienten till en idrott som i sig innebär en ökad artrosrisk. I en amerikansk okontrollerad undersökning visades att korsbandsopererade har högre artrosförekomst än icke opererade, kanske av just detta skäl. En broskskada orsakad av själva ingreppet eller av ändrade mekaniska förhållanden i knäleden efter korsbandsoperationen kan också bidra till denna negativa effekt. Det fattas dock fortfarande vetenskapligt korrekt utförda studier i denna så viktiga fråga.
Vid meniskskada är strävan idag att spara så mycket som möjligt av menisken och endast avlägsna de skadade delarna, vilket möjliggjorts genom införandet av artroskopisk meniskkirurgi. Strävan är att bevara hela menisken och vid skador framför allt på yngre personer, går det att operativt att fästa tillbaka menisken. Det senare är ett för patienten mer krävande ingrepp, med betydligt längre rehabiliteringsperiod, oftast innebärande upp emot 4-5 månaders bortvaro från all idrott. Det finns inte övertygande bevis för att den meniskbevarande kirurgin verkligen minskar artrosrisken, återigen för att det saknas välgjorda prospektiva undersökningar med adekvata kontroller. Enligt vad som framförts ovan angående upplevda symtom efter en meniskoperation, så verkar det dock vara en klar fördel för knäfunktionen att behålla så mycket av menisken som möjligt, vilket också bekräftats i andra undersökningar.
När dessa för idrotten lite dystra resultat presenteras är det viktig att betona att i de flesta undersökningar används röntgenologiska röntgenförändringar som artrosdefinition. Som tidigare nämnts finns inget klart samband mellan röntgenförändringar och upplevda symtom. Vidare är det inte heller helt klarlagt på vilket sätt och i vilken omfattning dessa oftast relativt sett milda röntgenologiska förändringar avancerar till etablerad artros. Förloppet av tidiga broskförändringar är heterogent och endast en del av patienterna med knä- och höftsmärta kommer senare att bli föremål för kirurgi. En rejält symtomgivande höftartros i 40-50-årsåldern resulterar oftast i en totalartroplastik. Det är känt att höftprotesernas överlevnad är begränsad och att denna också påverkas av aktivitetsgraden. En ökad andel höftproteser i tidig ålder medför därför med största sannolikhet ett ökat antal revisionsoperationer. Proteskirurgin i knäleden kan däremot oftast fördröjas genom en tibiaosteotomi på denna grupp av unga artrospatienter.

Referenslista lämnas av författaren på begäran.

Författaren: Harald Roos arbetar på Ortopediska kliniken, Helsingborgs Lasarett