Illustration: Ulla Knutsson.

Bisfosfonater är en relativt ny grupp av läkemedel som hämmar nedbrytning av benvävnad. De binder effektivt till benmineral och i praktiken förblir de inbundna i skelettet tills benmineralet upplöses. Bisfosfonater finns i tablettform men av intagen mängd tas endast cirka 0,7 % upp av tarmen. De är vattenlösliga och därför kan de utsöndras via njurarna utan att först behöva omformas i levern.
I den fortlöpande skelettomsättningen föregår osteoklastisk bennedbrytning den osteoblastiska benbildningen. Osteoklaster bildas vid sammanslagning av flera ”förstadieceller”, de är därför stora och har flera cellkärnor. En aktiverad osteoklast kan binda till benvävnad ringformigt, likt en sugkopp. I det avgränsade utrymmet under ”sugkoppen” sänks sedan pH kraftigt så att kristallerna i benmineralet går i lösning och osteoklasten kan på så vis sönderdela benet.
Eftersom osteoklaster är specialiserade på nedbrytning av ben är det bara osteoklaster som löser benmineral och därmed tar upp bifosfonat in i cellen. Där störs proteintillverkning och andra processer så att osteoklasten inaktiveras och så småningom dör. Bifosfonater används idag mot benskörhet, osteoporos. Genom att nedbrytningen av ben hämmas förskjuter man balansen mellan benbildning och bennedbrytning så att bentätheten ökas.
Nedan följer en beskrivning av tre ortopediska problemsituationer, förutom osteoporos, där det vore gynnsamt att motverka osteoklastaktiviteten och bennedbrytningen med hjälp av bisfosfonater:

Proteslossning
Inom ortopedin är ledproteser ett framgångsrikt sätt att behandla smärtande leder som förstörts av artros eller andra sjukdomar. Ett stort problem är dock att proteserna efter en tid lossnar från sitt benfäste. Vid sådana lossningar finns oftast tecken på en inflammatorisk reaktion, kroppens generella ”reparationsprocess”. Det finns olika teorier om vad som startar inflammationen: slitagepartiklar från protesdelarna, höga vätsketryck i ledhålan eller rent mekanisk ”ruckning” av protesdelarna. Oavsett vad som startar den inflammatoriska reaktionen orsakar den en aktiveringen av osteoklaster, som bryter ned benet i protesens närhet. Det är denna nedbrytning av det omgivande benet som gör att protesdelarna tappar sitt fäste.

Graftresorption
När protesdelarna lossnat kan nedbrytningen av det omgivande benet ha gått så långt att det är svårt att få bra fäste i skelettet med en utbytesprotes. En metod är då att förstärka protesfixationen med ett fastskruvat benblock, ett strukturellt bengraft. Även i andra situationer, t.ex. efter frakturer kan ett bengraft behöva användas.
Tyvärr uppfattas ofta ett bengraft som ”dött” eller främmande av kroppen och riskerar därför att brytas ner av osteoklaster efter kort tid. Därmed kan ledprotesens eller frakturens stabiliteten återigen gå förlorad.

Osteonekros
Fraktur, behandling med kortison, dykning och graviditet är exempel på tillstånd där blodförsörjningen till ett ledhuvud kan försämras så att benvävnaden dör, osteonekros. Så småningom kan ledhuvudet falla samman så att leden förstörs. Denna kollaps beror inte i första hand på att benvävnaden dött, eftersom även död benvävnad kan motstå belastning.
Anledningen är istället att när nya blodkärl växer in i den döda benvävnaden kommer även osteoklaster dit och bryter ned ben så att benspängerna försvagas.
I dessa tre ovan nämnda situationer skulle en hämning av osteoklasterna och därmed minskad bennedbrytning kunna förebygga senare problem. Vi undersökte förutsättningarna för det i råttmodeller, där vi på olika sätt framkallar nedbrytning av ben för att se om bisfosfonater kan användas för att hindra bennedbrytning i liknande situationer.
Sammanfattnigsvis fann vi att det finns förutsättningar för att bisfosfonater skall kunna förhindra bennedbrytningen kring ledproteser, men det verkar som om höga doser behövs. Lokal bifosfonatbehandling kan vara ett möjligt alternativ för att förhindra lossning av protesdelar samtidigt som man undviker biverkningsproblem. Lokalbehandling kan vara ett sätt att undvika nedbrytning av strukturella bengraft.
Slutligen finns även förutsättningar för att bifosfonatbehandling kan minska risken för kollaps i samband med osteonekros. Om kollapsen av det döda benet kan förhindras kanske blodkärlsbildningen och efterföljande bildning av nytt ben hinner ”återuppliva” ledhuvudet så att leden efter en osteonekros kan läka ut utan deformering eller andra komplikationer.

Författaren: Jörgen Åstrand är verksam på ortopedkliniken, Lunds Universitetssjukhus.

jorgen.astrand@ort.lu.se

---