BONESPOTTING
– tre månader hos frakturspecialister i Edinburgh

 

Den ständigt pågående utvecklingen av nya metoder och den noggranna uppföljningen av patienterna imponerade mest på artikelförfattaren vid ett tre månader långt Fellowship i Edinborough.

Royal Infirmary of Edinburgh (RIE). Professor CM Court-Brown. Miss MM McQueen. Det lät bekant! Namnen hade satt sig i mitt minne, vilket måste betyda att jag stött på namnen ett flertal gånger. Samtliga av mina kollegor på Ortopedkliniken på Karolinska sjukhuset kände till dem och kunde berätta om flera artiklar som författare från frakturkliniken i Edinburgh stod bakom. När jag också fick höra att de varje år håller i en veckas internationellt trauma symposium blev jag eld och lågor. Jag hade nämligen fått möjligheten att åka iväg på ett tre månaders Nordic Fellowship till RIE´s Orthopedic Trauma Unit, anordnat av Stryker Howmedica.
Måndag den första oktober 2001 började jag på kliniken. Den första veckan gick tiden mest åt till att tala med olika handläggare på den brittiska socialstyrelsen (GMC) för att få dem att göra klart certifikatet som krävdes för att jag skulle få börja arbeta på kliniken. Under veckan hann jag även bekanta mig med läkarna, vårdavdelningarna, operation och mottagningen.

Gammalt, slitet men effektivt
Orthopedic Trauma Unit består av sex stycken consultants (överläkare). Varje consultant har en Senior Registrar (ST-läkare) och en Senior House Officer (ungefär AT-läkare) som följer dem under en tremånaders period. Det betyder att man har operation, mottagning och ronder tillsammans. Det administrativa arbetet på avdelningen sköts av Junior House Officers (underläkare). Akutmottagningen sköts av speciella akutläkare och en Senior House Officer tillkallas om det krävs ortopedisk bedömning av patienter där eller på avdelning utanför ortopedkliniken. Kliniken har fyra vårdavdelningar för 25 patienter vardera samt två operationssalar.
Mitt första intryck var att sjukhusbyggnaden och vårdsalarna var gamla och slitna. Sjukhuset, byggt 1879, liknar utifrån nästan ett slott. De fyra vårdavdelningarna är Florence Nightingale-liknande jättesalar med 14-16 sängplatser per sal. Fyrsalarna är i samma storlek som tvåsalarna här hemma. Generellt sett verkade patienterna inte speciellt besvärade av detta men de som hade privata sjukförsäkringar brukade ofta kontakta sitt försäkringsbolag för att försöka få operation och/eller eftervård på ett privat sjukhus istället. Troligen kan den relativt sett stora förekomsten av MRSA till en del förklaras av de trånga förhållandena på avdelningarna.
Det som också slog mig till en början var hur viktigt det var att titulera de olika läkarna rätt samt den obligatoriska klädseln med skjorta och slips. Detta är en mycket viktig del av det hierarkiska system som präglar britterna ända från skolåldern.

Öppet sju dagar i veckan
Trots ett ålderdomligt yttre var operation och mottagningarna effektiva. Det utförs ca 4 100 traumaortopediska operationer per år på klinikens två operationssalar. Elektiva ortopediska ingrepp utförs på andra sjukhus runt om i Edinburgh. Den ena salen är öppen mellan 08-23, sju dagar i veckan. Där utförs akuta ingrepp på de patienter som inkommit de senaste dagarna. Den andra salen är öppen sex halvdagar i veckan, d.v.s. en halvdag i veckan för varje överläkare att utföra ”semi-elektiva” ingrepp som pseudoartroser och icke akuta reoperationer.
PAL systemet är välutvecklat. Den överläkare som är bakjour det dygn som patienten inkommer till sjukhuset är ansvarig för patienten både på operation och på mottagningarna i fortsättningen. Undantag från detta var ovanliga och inträffade endast vid mycket speciella skador som sköttes bättre av annan överläkare, exempelvis acetabularfrakturer.

Särskild återbesöksdag
Överläkarna har sin mottagningsdag då hans/hennes patienter kommer på återbesök. Till sin hjälp har han en ST- och en AT-läkare och i snitt träffar man ca 20 patienter var på en halvdag. Röntgenavdelning finns tillgänglig på mottagningen och gör att verksamheten karaktäriseras av frikostighet med röntgen och täta återbesök.
Min position på kliniken var Senior Registrar vilket motsvarar ST-läkare. Som sådan är man operationsansvarig för de akuta operationerna 2-4 halvdagar samt operationsjour en vardagkväll till kl. 23 varje vecka. Då vi var sex stycken Senior Registrars var man även operationsjour var sjätte lördag och söndag mellan 08-23. Förutom operationsansvar hade jag frakturmottagning 3-4 halvdagar per vecka samt assisterade oftast överläkaren då han hade sin halvdag med semi-elektiva operationer. Dessutom var oftast en halvdag i veckan avsatt för forskning. På fredagseftermiddagar var det gemensam ST-utbildning för blivande ortopeder i Edinburgh.
Pågående kliniska studier som artroskopi på alla mellan 16 och 25 år med förstagångs axelluxation, periartikulär (icke överbryggande) externfixation av distala radiusfrakturer, periartikulär externfixation av tibia pilon frakturer och användandet av bensubstitut (cement) vid tibiaplatå frakturer påverkade behandling och uppföljning. Behandlingen skiljde sig också beroende på vilken överläkare som var ansvarig för patienten. Detta var viktigt att anpassa sig efter när man opererade en patient så att t.ex. huden slöts med den sutur och patienten fick de mobiliseringsråd som just den överläkaren föredrog.

Många krogskador i Disneytown
Edinburgh kallas lite avundsjukt för ”Disneytown ” av många skottar som bor i övriga delar av landet. Det beror på att det finns många vackra byggnader i den gamla stadskärnan samt att det under hela augusti pågår olika festivaler som besöks av över en miljon turister. Det är också en internationell studentstad. Denna kombination av turister och studenter gör att det är mycket krogtätt och man träffar på många patienter som har skadat sig efter att de intagit alkohol eller andra droger. Många skador på händer efter slagsmål på krogen kom in på kvällarna.

Bilden visar den 35-åriga kvinna som till slut genomgick höftledsexartikulation.
Injicerat ecstasy orsakade trombos
Ett mycket tragiskt fall var en 35-årig trebarnsmamma som liksom jag spenderade tre månader på sjukhuset under hösten. Det hela började med att hon utvecklade en trombos i arteria femoralis efter att ha injicerat ecstasy någonstans i höger ljumske. När hon kärlopererades gick det embolier ner i benet och hon utvecklade ett kompartmentsyndrom i underbenet som fasciotomerades. Efter att såren slutits skickades hon hem men återkom tre veckor senare. Hon hade då inte lyckats ta sig ur sängen under dessa tre veckor p.g.a. smärtor i underben och höft och hade utvecklat ca 70 graders kontraktur i höften och 90 graders kontraktur i knäleden. Behandling inleddes med antibiotika och sjukgymnasik p.g.a. misstänkt septisk artrit i höftleden. Trots denna behandling samt försök till mobilisering av lederna i narkos försämrades kontrakturerna hela tiden vilket omöjliggjorde annat än sängläge (se bild). Efter en hel del vånda för både patient och läkare slutade det hela med en höftledsdisartikulation.

Dubbelt så många operationer som hemma
Det bästa med RIE för en Senior Registrar är att man får stor operationsvana. Ingen operationstid går förlorad på att gå jour på akutmottagningen då denna sköts av speciella akutläkare. Det administrativa arbetet på avdelningen sköts som tidigare nämnts av de yngre läkarna. Jag utförde ca 120 egna ingrepp och assisterade vid 40 operationer vilket är ungefär dubbelt så många som jag skulle ha utfört här hemma under samma tid. Naturligtvis har överläkarna också väldigt mycket att lära ut inom frakturkirurgin. Internationellt sett är det inget stort multitraumacenter men där behandlas gott om lågenergifrakturer av samma typ som vi ofta ser i Sverige.
Min uppfattning är att de har relativt sett vidare operationsindikationer, t.ex. lämnade ingen sjukhuset med en tibiadiafysfraktur utan inopererad märgspik. Pågående utveckling av nya metoder och osteosyntesmaterial, såsom periartikulär externfixation av distala radiusfrakturer, samt noggrann uppföljning av patienterna imponerade på mig.
Sammanfattningsvis var det en lärorik tid både när det gäller operationsteknik och klinisk forskning som ger mersmak att under de kommande åren åka iväg till andra sjukhus runt om i världen.

Författaren: Anders Selander är verksam på ortopedkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm.


© Copyright Ortopediskt Magasin.