Buckley et al. 2000 visade i en prospektiv randomiserad studie att opererade män kom åter i arbete tidigare. Någon långtidsuppföljning finns inte. Kundel et al. visade 1996 att operation ger signifikant högre frekvens av komplikationer. Många vetenskapliga artiklar har genom åren styrkt den konservativa behandlingen.
Varför skall vi operera calcaneusfrakturer? Ingen stark vetenskap styrker att patienterna blir bättre.
I äldre litteraturen finns angivet att calcaneus osteomyelit ofta leder till amputation. Som ortoped har jag sett flera ej opererade calcaneusfrakturer som mått relativt bra. Många av dessa patienter har inte speciellt mycket värk. Till mottagningen har patienten gått utan gånghjälpmedel och utan hälta! Hur kommer det sig att man då sticker ut hakan och börjar operera calcaneusfrakturer?
Verkligheten kommer ibland ikapp historien. Många av de studier som citeras internationellt är publicerade innan datortomografins tid. Klassifikationen var bristfällig. Böhlervinkeln såg man på slätröntgen. Den intraartikulära utbredningen kunde man ana med Brodén bilder men först när datortomografin kom fick man klarhet i den komplexa intraartikulära utbredningen som är vanlig vid calcaneusfrakturer.
Många av svårigheterna kring denna fraktur är klassifikation, kirurgiskt standardiserad snittföring med respekt för mjukdelarna, användning av rätt osteosyntesmatreal, anatomisk kunskap kring frakturutbredning och respekt för en internationellt väl accepterad inlärningskurva hos operatören.
Har vi kommit till den punkt då vi skall operera disclocerade intraartikulära calcaneusfrakturer? Andra belastade leder med intraartikulära hak eller steg opereras normalt!
Majoriteten av de patienter som drabbas av calcaneusfrakturer är män i åldern 20-60 år. Vanligast är hantverkare som har ramlat ner från en stege. Oftast är våldet måttligt. Den skadade har ramlat ner 1- 4 meter. Majoriteten kan inte återgå till sitt tidigare arbete med konservativ behandling. Svårigheterna är framförallt att gå på ojämnt underlag, stegar etc. Även att finna lämpliga skor är svårt.
Med detta som bakgrund beslutade vi oss för att börja operera intraartikulära dislocerade calcaneusfrakturer på Östra sjukhuset i Göteborg 1995. Vi var några som hade ett stort intresse av frakturkirurgi samt fotkirurgi. För att arbeta seriöst beslöt vi om följande ambition:
1) återställa längd och bredd på calcaneus. 2) häva varus felställningen på tuber calcanii
3) få en adekvat understödsyta under talus. 4) häva en ev. peroneusseneinkämning
5) om möjligt reponera och återställa ledytorna
6) komma förbi inlärningsstadiet
7) skapa ett vårdprogram
8) verka för en centralisering av operativ behandling av calcaneusfrakturer och slutligen
9) starta en prospektiv randomiserad studie.
Redan tidigt insåg vi som deltog att vi såg det som etiskt omoraliskt att lotta fula frakturer till konservativ behandling. Som så många före och efter oss ville vi inte starta en prospektiv randomiserad studie efter en viss klinisk erfarenhet.

Datortomografibild –coronart snitt. Komminut intraartikulär fraktur samt jämförande hel calcaneus.

Stor erfarenhet i Seattle
1997 fick jag möjlighet att åka och auskultera under några veckor på Harbour View Medical Center i Seattle. Här har den mycket fotintresserade professor Hansen verkat under många år. dr Bernersche och dr Sangerzoen har opererat calcaneusfrakturer sedan 80-talet. Sjukhuset är ett traumacenter med upptag på 15 miljoner människor.
På 14 operationssalar opereras trauma dagtid. Nattetid går man ner till 6 salar. Varje vecka görs här ett flertal calcaneusfrakturer. AO-skolans principer är förhärskande. Dislocerade belastade frakturer skall opereras. Med stor respekt för mjukdelarna, stor noggrannhet under operation och hårt centraliserad kirurgi på få händer, kunde jag som oberoende bedömare konstatera att patienterna mådde mycket bra vid uppföljande återbesök. Den subtalära rörligheten var ofta god.
När jag sedan två år senare fick möjlighet att auskultera någon vecka hos professor Roy Sanders på Tampa General Hospital i Florida fick jag åter se vid återbesöken att majoriteten av patienter opererade för intraartikulära calcaneusfrakturer hade återgått till tidigare arbete samt hade återfått den subtalära rörligheten. Mer än 800 calcaneusfrakturer var opererade på Tampa General Hospital på ett fåtal operatörer.

Datortomografibild – horisontellt snitt. På den frakturerade sidan står tuber i varus, och det finns en kraftig förkortning medialt.

Något för Sverige?
Skall vi försöka överföra detta koncept till Sverige?
För närvarande har vi opererat 112 calcaneusfrakturer på Östra sjukhuset. Inte alla har fått god subtalär rörlighet. Inte heller har alla gått tillbaka till tidigare arbetsuppgifter. Några patienter har blivit opererade med subtalus artrodes.

Uppföljning efter tre år
September 2000 följde en oberoende bedömare, en sjukgymnast upp de första 52 opererade patienterna. Medeluppföljningen efter operation var 36 månader. Två stycken validerade fotformulär Kitioka och Atkins användes. Bägge resultaten hamnade på cirka 70 av 100. I vår uppföljning återgick 75 % av alla patienterna till tidigare arbetsuppgifter. Medelsjukskrivningen var drygt nio månader. Majoriteten var yrkesverksamma hantverkare i åldern 20-60 år. Tyvärr hade vi ingen kontrollgrupp. Planering finns emellertid att jämföra med en kontrollgrupp när vi följer upp nästa 50 till 60 opererade calcaneusfrakturer.
Totalt har vi haft tre djupare infektioner som har läkt efter extraktion av osteosyntesmatrealet. Femton ytliga infektioner har krävt förlängd antibiotika behandling. Ingen osteomyelit har utvecklats, hittills!

Plattfixation av calcaneusfraktur. Sido- samt axialbild.

Hur handlägga problemet?
Om vi nu tror på ovanstående hypotes, att frakturen skall opereras, hur skall vi då handlägga problemet? I vårt vårdprogram på Östra sjukhuset i Göteborg rekommenderar vi slätröntgen akut. Misstänker vi ett intraartikulärt engagemang göres datortomografi subakut på dagtid på hemortslasarettet. CT bör göras i två vinkelräta plan mot varandra. Bilder skickas till calcaneusoperatör för bedömning. I väntan på operation kan den skadade gå hem med kryckkäppar, elastiskbinda, smärtstillande, antitrombos profylax samt information om högläge. Finns stark misstanke på luxation mellan talus och calcaneus görs CT akut. På öppna skador som måste åtgärdas akut görs preoperativ CT.
Vilka frakturer är lämpliga för operation förutom öppna skador och luxationsfrakturer?
Patienter upp till 60-65 år om dom har ett frakturhak eller en diastas över 5 mm i någon av ledytorna. Står tuber calcaneii i kraftig varus med en medial förkortning och Böhlervinkel är uträtad vet vi att foten är kraftigt breddökad och patienten kommer att gå på laterala fotranden. Är calcaneus laterala vägg kraftig utpressad är det nästan alltid en peroneusseneinklämning.
Vid så kallad tungfraktur är tuber calcanei uppdragen. Hälsenan får en helt annan amplitud och ofta går frakturen in i den bakre talocalcaneara leden med ledytehak. Inte sällan är mjukdelarna kraftigt ansträngda vid hälsenans infästning. Tungfrakturen lämpar sig ofta för percutan skruvfixation.

Sårläkningsproblem
Vilka frakturer/patienter bör man avstå ifrån att operera? Rökare och diabetiker har stor risk för sårläkningsproblem. Vissa amerikanare vägrar operera rökare pga riskerna! Osteoporospatienter, patienter som äter kortison eller immunosuppressiv medicinering bör inte opereras. Inte heller missbrukare och psykiskt sjuka bör opereras med öppen reposition. För ett lyckat resultat fordras att patienten kan avlasta 10 veckor efter operation.
Rätt utvald patient kommer till ortopedavdelningen vanligtvis 7-10 dagar efter traumat. Foten har då vanligtvis svullnat av och ”rynktestet” lateralt över calcaneus är positiv. Huden går att rynka, där snittföringen skall ske. Patienten opereras i sidoläge med dorsolaterla incision. Ingen subcutan disection är tillåten. Snittet går direkt subperiostalt bakom peroneussenskidorna. Inga vanliga sårhakar får användas. K-trådar borras in i fibulas märghåla, i collum tali och i cuboideum. När K-trådarna bockas fungerar dom som självhållande hakar. På detta sätt avlastas lambån från tryck och drag. Frakturen grovreponeras och temporärfixeras innan skruvar och plattor kommer på plats. Allt detta sker kontrollerat under tv-genomlysning. För att minska risken för sårläkningstrassel får patienten antibiotika som förlängd profylax under några dagar. Det blodtomma fältet släpps innan såret sys ihop. Risken för hematom under lambån minskar då. Ett så kallat ”elefantgips” (mycket vadd och lite gips) läggs. Två dagar efter operation tas drän och gips bort. Postoperativ datortomografi och slätröntgen utförs. Patienten får ett vanligt underbensgips och kan därefter vanligen gå hem.

Avlastning i tio veckor
Första återbesöket är efter cirka 3 veckor. Patienten avgipsas då och stygnen tas. Totalt får patienten avlasta foten 10 veckor efter operation. Sjukgymnastik med subtalär rörelseträning är tillåten efter avgipsningen.
Fem till sex veckor efter operation gör ortopedteknikerna en gipsavgjutning av fotsulan. Hårda inlägg (Langes inlägg) skall vara klara 10 veckor efter operation när patienten får börja belasta. Efter två månader kan dessa inlägg bytas ut mot mjuka fotbäddar.
Ofta får jag frågan om vi verkligen skall operera calcaneusfrakturer när det inte finns vetenskap som styrker detta. I alla i-länder opereras calcaneusfrakturer. Alla andra intraartikulära dislocerade frakturer opereras idag.
Vid gång lägger vi tre gånger kroppsvikten på calcaneus ledytor. Vi vet inte om vi minskar den posttraumatiska artros utvecklingen med vår kirurgi. Vi vet emellertid att det är betydligt lättare att göra en bra subtalus artrodes om det tidigare är en reponerad calcaneusfraktur. Är det en kraftigt deformerad felläkt calcaneus fordras flera osteotomier för att lyckas med en subtalus atrodes. Detta för att belastningsaxeln skall gå korrekt genom talus och calcaneus. Jag vet också att många patienter med gamla calcaneusfrakturer är mycket missnöjda med att ha olika skostorlekar på höger och vänster sida! Med en kortare och bredare fot är det svårt att hitta vanliga finskor. Många patienter behöver specialskor även om dom inte har ont. Hur skall vi doktorer värdera detta handikapp? En större del av män i åldern 20-60 år kommer tillbaka till sina tidigare arbetsuppgifter om dom opereras.
Ekonomiskt är det förstås en stor vinst för samhället. Den största vinsten är kanske ändå om patienten har en fot där calcaneus står under talus utan breddökning. Förutsättningarna för dessa argument är förstås att komplikationsfrekvensen måste hållas låg.

Får jag själv en komminut intraartikulär calcaneusfraktur, och jag är i åldern 20-60 år, skulle jag vilja bli opererad av en erfaren calcaneusoperatör!

Författaren: Per Wiger arbetar som överläkare på Ortopeden, Östra sjukhuset, Göteborg. (per.wiger@vgregion.se)

---