European Foot and Ankle Societies:

Sammanslagning av EFFAS och ESFAS på gång

Europa har i fotkirurgiskt hänseende varit delat i två organisationer ett par år. EFFAS, som är en samlingsförening för de nationella fotsällskapen och ESFAS, som är en intresseförening för fotkirurgiskt aktiva ortopeder, har var för sig försökt behärska spelplanen.

Detta har medfört att kontakterna med utländska sällskap och då framför allt AOFAS (Amerikas fotkirurger) varit komplicerade.

EFFAS har haft många medlemmar med liten aktivitet , medan ESFAS har haft få medlemmar med relativt sett större aktivitet. Sympatierna mellan de båda medlemslägren har varit minst sagt kyliga periodvis och man har öppet visat upp riktigt såpoperaliknande schismer. Amerikanerna har varit tveksamma till vilket sällskap de borde kommunicera med.

Under det sista året har det glädjande nog gått så långt att föreningarna klarat av att samarbeta om två möten, Barcelonamötet EFORT och nu senast det första gemensamma mötet för EFAS ( European Foot and Ankle Societies ) i Paris 23-25 oktober 1997. I samband med det 2:a gemensmma mötet i Köln 4-6 juni 1998 kommer föreningarna slutligen att sammansmälta till en, EFAS. Parismötet besöktes av ca 350 deltagare från hela världen.

Här följer några axplock av uppsnappad information. Ett flertal ämnen avhandlades:

"Child foot trauma" : Hüfner et al rapporterade om 18 calcaneusfrakturer hos barn med medelålder 7.8 år följda i genomsnitt i 13.4 år. Slutsatsen blev att i denna serie ringa kompensatorisk ombyggnad av skelett och ledytor kunnat observeras. Operation rekommenderades i de fall som har felställningar . Om detta ej går med percutan teknik bör öppen kirurgi utföras (Vilket är vad man rekommenderar från Hannover för i stort sett alla vuxna).

" Why did your 1st ray surgery fail?": Stukenborg et al konstaterade att hallux valguspatienter har en minskad plantar belastning under MTP1. Ingendera av de MT1-osteotomier eller mjukdelsingrepp man studerat kunde konstateras påverka denna patologi postoperativt; Mulier et al rapporterade att hos atleter med hallux rigidus (Regnauld gr 1-2 )erhålles bra resultat med cheilektomi ( 88% bättre postop)

"Post traumatic reconstruction of the hindfoot": Freund et al visade på värdet av 3-D CT med elektronisk disartikulering vid preoperativ planering av calcaneusfrakturer; Myerson et al visade att allograft och autograft hade samma inläkningsfrekvens vid rekonstruktioner; tidvis användes mycket stora allograft ( upp till 4cm längd till MT1 demonstrerades) Thermann et al visade långtidsresutat efter subtalara fusioner efter calcaneusfrakturer hos operativt respektive konservativt behandlade frakturer. Resultaten blev bättre för den grupp som initialt opererats. Rippstein et al hade efteruppföljt trippelartrodeser i genomsnitt 18.9 år efter kirurgin. Hos 21 op var 17 mycket nöjda (lätta svårigheter med ojämn terräng, löpning). Hos de fyra som var mindre nöjda hade två varusställning och tre sekundär talocrural artros.

Omvårdnaden om fötter har kommit långt i USA.

Multicenterstudie från USA

"Plantar aponeurosis" Pfeffer et al redovisade en prospektiv randomiserad multicenterstudie (USA) . Alla patienterna stretchade vadmuskler och plantarfascia. Effekten av olika inlägg jämfördes, och man kunde visa att avgjutna fotbäddar var signifikant sämre än "Bauerfeind Viscoheel", ett prisvärt konfektionsinlägg. Bauerfeind>Hapad comforthotic>Tuli heelcup>" custom-made". Stretching allena visade sig också effektivare än custom-made. Billigt är alltså bättre än dyrt!"Hindfoot" Rochera (Barcelona), et al visade i ett material på 100 fötter att resektion av os tibiale externum och reinsertion av tib. post. senan gav symtomfrihet utan ökning av plattfothet på lång sikt.

"Tibialis posterior dysfunction" Speck et al och Hintermann rekommenderade i varsitt föredrag lateral pelarförlängning ( Calcaneus eller Calcaneo-cuboidal-leden samt senförstärkning med Flexor dig. lapus vid tibialisposterior ruptur som tillförlitlig metod vid de fall som alltjämt har en redressibel plattfot. För den rigida deformiteten rekommenderades trippelartrodes.

"Hindfoot trauma" Elisé et al rapporterade om långtidsresultaten för talocrurala luxationer utan fraktur. I allmänhet går det bra för dem som reponerats slutet . De patienter som haft öppna skador eller de som stabilserats med stift efter reposition utvecklar artros i ca 25 %

Rökare i farozonen

Under fria föredrag framhöll Campbell et al ( Mayo) riskerna med rökning vid fotkirurgi: Materialet bestod av fotledsartrodeser. Den relativa risken för pseudartros ökade 3,75 ggr hos rökare, och om rökare jämfördes med patienter utan känd risk för pseudartros ökade risken 16 ggr.

"New techniques" Klaue et al rapporterade om 26 fall av kronisk hälsenesmärta opererad x flera. Medelst excision av senan och graft av Flexor Hallucis Longusmuskeln med sena erhölls smärtfrihet med förbättrad funktion hos alla patienter. Tourne et al beskrev fördelarna med "sural neuro-cutaneous flap" . Med denna hudlambå kan man nå de proximala 2/3 av foten i alla fall såväl medialt som lateralt, med en 90% säkerhet av inläkning . Lämpligt för allt utom den plantara delen av hälen.

Två symposier avhölls: "Club foot" (moderator Raphael Seringe ) ett heltäckande symposium om var man idag står behandlingsmässigt, vikten av uppföljning, vådan av överkorrektion, m.m.

"Function of the plantar fascia" ( moderator David Stainsby ) framförde nya aspekter på betydelsen av plantarfascian , en vidareutveckling av Hicks arbete. Utifrån dissektioner och MRT-studier framhölls betydelsen av plantarfascian för fotens funktion.Med ledning av detta utfärdades rekommendationer om behandlingsstrategier såsom t.ex Stainsbys modifierade basfalangsresektion vid metatarsalgi , både hos reumatiker och vid klassisk plattfotsmetatarsalgi

Fyra gästföreläsare framträdde: Yvette Delosison ("The foot bones from Hadar, Ethiopia and the Laetoli, Tanzania footprint.......) höll en antropologisk föreläsning om detaljstudier av fotdelar från våra förfäder.

Evolutionen i fotutveckling från våra förfäder belystes , och leddes i bevis ang bipedal framfart av ex Australopithecus afarensis.

Ramon Viladot ( Stress fractures in the foot) diskuterade skillnaden mellan insufficiensfrakturer och stressfrakturer ( den senare uppkommer vid excessiv belastning av friskt ben)

Barcelonas spelare tillhandahöll data

En mängd empiriska data finnes. Gemensamt är att det är den mjuka hyperpronerande foten som får stressfrakturer. De kliniska data som presenterades var framför allt från FC Barcelona .

Incidensen från 91-95 hos 6128 atleter var 18 stressfrakturer varav 14 i foten ; summa 1,8% av alla fotskador. Christian Wyss (Functional Electromyography of the foot) betonade att vid normal gång är det ett "autonomt arbete" -ej volontärt som utförs av muskulaturen. Vid gång ser man ingen elektrisk aktivitet i gastrocnemius. Alltså finns ingen "push-off". Plantarflektionen kan alltså ses som en passiv reaktion på den sträckta vadmuskeln i slutfasen av steget.

Detta ses ju t.ex hos patienter med fotledsartrodeser som kan gå " snyggt".

Värdet av funktionell EMG belystes med kliniska fall av ex akillestendinit där man ex kunnat observera en patologisk variseringstendens vid löpstegets början Detta ledde till att tibialis anterior vred foten vidare i varus.

Efter lateral ligament rekonstruktion och en valgiserande ortos blev resultatet gott. Alain Chevrot (Imaging of the foot ) framhöll vikten av belastad slätrtg för att belysa fotarkitekturen samt tog upp tillstånd utredda med CT, MRT och Ultraljud.

Köln -98

Sammanfattningsvis ett mycket intressant möte med en hel del nytt. Roligt också att det kom så många "transatlanter" för att rapportera om sina erfarenheter.

Nästa årsmöte är alltså i Köln 4-6 juni 1998. Årsmötet 1999 avhålles i Stockholm. Börja samla ihop era resultat redan nu!

FOTNOT: Referenslista lämnas av P-H Ågren på begäran.

Svenska Fotkirurgsällskapets medlemmars projekt

"Fotproblem i tiden , ett projekt med syfte att utveckla och införa nya metoder för behandling och rehabiltering av sjukdomstillstånd i foten." heter ett projekt som drivs vid tre centra . Till Universitetssjukhuset MAS ( Fredrik Montgomery) Kungsbacka Lasarett ( Jan Lidström) och S:t Görans sjukhus ( P-H Ågren ) har Socialstyrelsen tilldelat projektmedel "för att i första hand utveckla ett funktionsstatus för foten och ett gemensamt utvärderingsprotokoll".

Ett av de problem som finns för utvärdering av behandling för foten är att det finns så många olika sätt att behandla samma tillstånd. För t.ex Hallux Valgus finns ju mer än 150 olika varianter på kirurgisk behandling beskrivna, för att inte tala om alla icke operativa strategier.

Allt fler patienter vill idag ha besked om vad de kan förvänta sig av ett kirurgiskt ingrepp eller en behandling som ju ibland sträcker sig över lång tid. En del patienter kommer till mottagningen för " second opinion" , andra har själva via ex Internet skaffat egen obearbetad information. Framöver kommer det att ställas allt större krav på att vi vet hur våra behandlingar slår ut, och att vi gör adekvata uppföljningar. För fotkirurger är det idag inte självklart vilka parametrar som skall utvärderas och följas för att ge en adekvat bedömning av en behandling. Detta lider också många andra kirurgiska modaliteter av.

Amerikanska Fotkirurgföreningen AOFAS har utarbetat ett protokoll för "Outcome analysis" (Kitaoka m.fl.) Detta är allmänt spritt men uppdelat på fyra olika protokoll för olika delar av foten ( opraktiskt) samt påtagligt subjektivt dvs. vissa ingående delfrågor kan besvaras väldigt olika beroende på vem man är.

För alla och envar står det nog också klart att valet av kirurgisk metod är minst sagt personligt, d.v.s. grundat på personliga erfarenheter - systematiseringen är inte alltid logisk och inte heller är nyare behandlingsstrategier välkända , väl utvärderade jämfört med gamla osv.

Fotkirugin är en av de delar inom ortopedin som de färskaste kollegorna kommer att möta först. Det är allom känt att många därefter inte utvecklar sina fotkunskaper sedan de blivit engagerade i mer "glamorös" verksamhet.

Fotkirurgin i Sverige har liksom i resten av Europa därmed kommit att stampa på samma fläck. De senaste 10 åren har man i USA drivits längre, både tekniskt men även i analysen av foten, kanske beroende på tillkomsten av podiatriker (DPM's) som ju tagit stora "marknadsandelar".

För att kunna utveckla fotkirurgin vidare behöver en mängd studier utföras, dels av rent föklarande biomekanisk karaktär: Vilka krav ställs egentligen på en "normal fot - tjugosex ossicler med trettiotre ledytor påverkas av "intrinsic" och "extrinsic" muskulatur för att bära upp hela vår lekamen vid "bipedal lokomotion". Det behövs också jämförande studier av olika behandlingar vid specificerade tillstånd.

En del av de tillstånd vi behandlar är vanligt förekommande och man borde därför kunna ge generella råd enligt ett consensus om hur man bör göra med den enskilda patienten.

Detta blir möjligt först sedan vi utformat en universell bedömningsgrund , ett status att arbeta efter.

Förutsättningar finns då att utifrån ett nationellt perspektiv gemensamt samla erfarenheter och så att säga t.o.m. bygga upp ett gemensamt register typ "Svenska Fot" vilket skullekunna sprida resultaten vid olika tekniker vid både ovanliga och vanliga tillstånd.

De medel som nu ställts till vårt förfogande innebär att vi fått möjlighet att gemensamt utarbeta ett preliminärt statusprotokoll och ett symptomprotokoll. Data samlas initialt in i ett relativt omfattande protokoll Dessa data utvärderas av en oberoende observatör (en sjukgymnast) före behandling , samt så småningom i en uppföljning efter ca ett år.

Målet är att värdera vilka parametrar som har störst betydelse för att spegla klinik och resultat. Vi hoppas därefter kunna ta bort ett flertal av de tester och frågor vi nu använder för att kunna få ett mer hanterbart protokoll vilket skall kunna användas generellt.

Insamlandet av data är nu sedan några månader påbörjat. Vi räknar med att det dröjer åtminstone något år innan de första resultaten kan redovisas.

Författaren: Per-Henrik Ågren arbetar vid ortopedkliniken, S:t Görans sjukhus, Stockholm.