Årets upplaga av Eurospine gick av stapeln i “Götet”, där det månghövdade ryggteamet, med mötesgeneralen Björn Rydevik i spetsen, inte hade sparat några vedermödor i ambitionen att skapa en lyckad kongress.
Arrangemangen var välfungerande rakt igenom med ett kortvarigt avbrott på grund av tekniskt trassel med den datoriserade diavisningen som enda “skönhetsfläck”. Dubbla upplagor i bagaget av föredragshållarens budskap, d v s såväl CD-skiva som vanliga dia skulle vara en bot mot denna ännu så länge vanliga kalamitet. Svenska Mässans lokaler är stora och ändamålsenliga. De svalde, för övrigt, samtidigt stora utställningar i process- och miljöteknik. Cirka 600 deltagare, med alla jordens olika hörn väl representerade, gjorde denna kongress till något klart mer än europeisk.
Programmet var en välkomponerad blandning med föredrag, som gick i en session, poster sessions, work shops, pauser för utställningsbesök och allmänt kollegialt/socialt gemyt. Allt fick sitt under dessa givande dagar. 367 sammanfattningar hade skickats in, vilket ger acceptans på 22% till föredragen och 58% totalacceptans när poster inkluderas. I sitt anförande informerade Findlay om att mindre än 30% av tidigare presentationer på Eurospine hade gått vidare till publikation enligt Medline - en siffra som fick många att höja på ögonbrynen. Hela det ryggkirurgiska panoramat fanns representerat, mycket litet dock om trauma och tumörer. Som vanligt vid internationella ryggkonferenser är man frestad att utbrista.

Nyheter
Nytt ljus kastades över OPLL (ossification of the posterior longitudinal ligament), denna märkliga och nästan exklusivt japanska ryggsjukdom. Man har nu funnit ett morfogenetiskt protein, som sannolikt kan vara av etiologisk betydelse. Denna presentation från Japan blev för övrigt också prisvinnare. Mycket talar för att galectin kan var en viktig tumörmarkör för chordom och till differentialdiagnostisk hjälp mot kondrosarkom enligt en studie från Israel. Analysen sker immunhistokemiskt.
Öppen “stand up” MR-scanner för undersökning också i stående och sittande, d.v.s. i mer funktionella situationer är på gång. Tekniken är efterlängtad och prototyper finns i New York och Aberdeen. Möjligheten att också undersöka i flexion/extension öppnar spännande horisonter i diagnostiken av instabilitet. Vackert illustrerades hur disken rörde sig och i ett fall hur en retrolistes reponerades. Friska och ryggsjuka hade undersökts i denna pilotstudie. Detta är på sätt och vis en logisk vidareutveckling av dynamisk MR, d v s en axial kompression i liggande med speciell utrustning som tidigare och nu har presenterats av Willén och medarbetare. Här presenterades hur ytterligare värdefull information kunde vinnas med dynamisk MR jämfört med vanlig MR-teknik hos 50 av den172 undersökta patienterna. Uppdelade på tre olika diagnostiska grupperna neurogen claudicatio, ischias och kronisk lumbago framkom att ytterligare värdefull information tillkom hos 69%, 50% och 0%.

Botuliniumtoxin kan i framtiden bli ett behandlingsalternativ vid kronisk ländryggssmärta eller misslyckad ryggkirurgi. Lovande resultat från en mindre patientgrupp lades fram från Norge. Behandlingen förefaller dock ännu så länge dyr och krävde CT- alternativt EMG-guidning för att placera injektionsnålarna rätt. Mot bakgrund av den nu välkända komponenten av inflammation vid diskbråck har en Örebro-grupp provat effekten av peroperativt tillfört kortison lokalt såväl intravenöst som intramuskulärt - samtidigt! Undersökningen var randomiserad. Studien visade att resultatet i kortisongruppen var bättre i alla de studerade parametrarna, såsom smärta, funktion, vårddagar samt återgång i arbete.

Trender
Det är lätt att känna entusiasm inför de preliminära data som nu presenteras vid vertebra-och kyfoplastik. Dessa båda cementeringstekniker vid kotkompression är dock ännu på försöksstadiet. Det saknas kontrollerade studier och uppföljningstiden är ännu kort. Kyfoplastiken, som är en vidareutveckling av vertebraplastiken, medger också reposition av kompressionen som sker via ballongdilatation inne i kotkroppen. 32 000 kronor för en behandling med kyfoplastik kommer dock säkert att vara en effektiv broms för en vidare användning. För båda teknikerna gäller, att selektionen är svår, och för att säkerställa färsk fraktur behövs MR. Båda teknikerna blir därmed resursslukande. Inlagd patient med terapiresistent smärta och som ej går att mobilisera kan jag dock se som en möjlig indikation.
Inte minst från japanskt håll fortsätter man djurexperimentellt att tränga vidare in i patofysiologin bakom ischias, liksom neurogen claudicatio.
Serotonineffekter på kärlbädden i cauda equina vid det senare tillståndet, liksom terapeutiska möjlighet med Cilostazol, en trombcythämmare belystes bl. a. i intressanta föredrag. Ytterligare fakta som talar för att TNF-alfa som en trolig och viktig patogenetisk faktor vid ischias och diskbråck framkom i en prisbelönad poster. Klinisk studie pågår f.ö. i Göteborg och som vi alla med stor spänning avvaktar resultaten från.

Kontroversiellt
Påpassligt hade också ordnats välbesökta debatter för och emot olika behandlingsstrategier vid några deformiteter och degenerativa tillstånd.
Dowling från Irland (för) och Kælin från Schweiz (emot) debatterade korsettbehandling vid adolescent idiopatisk skolios. Jag tycker att den debatten klart vanns på poäng av Dowling, som för övrigt ej alls använder korsett vid AIS, men vid juvenil. Han analyserade skickligt och kritiskt tre olika betydelsefulla studier mot vilka korsettanhängare brukar luta sig och kom fram till att det vetenskapliga underlaget var minst sagt tunt. Kanske den mest kända är den SRS-regisserade multicenterstudien, där Nachemsson är huvudförfattare. Utan Malmös bidrag i den studien visar det sig att signifikansen för korsettbehandling faller! “Mera ved på brasan” i denna debatt kan också vara fakta från Aina Danielsson och medarbetares prisbelönta föredrag om långtidsuppföljning av såväl opererade som korsettbehandlade patienter. Där konstateras att korsettbehandlade patienter hade en sämre livskvalitet under behandlingstiden jämfört med de opererade patienterna.
I debatten om fusion in situ alternativt instrumentering med eller utan reposition vid spondolylistes hos barn och ungdomar framgick otvetydigt att fusion in situ fortfarande är “the gold standard”. Att fusion nu är evidensbaserad medicin och bättre än konservativ behandling vid kronisk ländryggssmärta och spondylolistes har visats i svenska ryggstudien, respektive av Möller i hans avhandling. Att samtidigt instrumentera eller inte är dock kontroversiellt och var föremål för livlig diskussion efter flera presentationer. Svenska ryggstudien var uppe, framförallt ur ett post effectiveness-perspektiv och Fritzell visade hur oinstrumenterad fusion var mest kostnadseffektiv jämfört med de olika instrumenterade behandlingsalternativen. Christensen från Aarhus-gruppen presenterade i två olika randomiserade studier, dels hur smärta och fusion ej förbättras genom att lägga till ALIF vid instrumenterad bakre fusion. Å andra sidan var fusionsfrekvens högre och reoperationsfrekvensen signifikant lägre för patienter som också fått en främre interkorporal fusion med Brantigam-bur. Danskarna hade i ett andra bidrag gjort en långtidsuppföljning av en tidigare välkänd randomiserad studie angående bakre instrumentering eller inte vid posterolateral fusion. Detta var en blandad grupp av spondolylistes grad I och II och degenerativa segmentella instabiliteter. Fem år postoperativt var resultaten oförändrade jämfört med två år postoperativt och konklusionen blev därmed att interpedunkulär fixation inte medför någon klinisk vinst heller i det långa perspektivet.
En sammanfattning från de olika presenterade studierna indikerar att instrumentering ökar fusionsfrekvensen, men förbättrar inte det kliniska resultatet. Det är ganska frustrerande och förbryllande att konstatera, att man uppnår det som tekniskt var avsett, men man får inte den kliniska belöningen för detta!

Ytterligare några kliniska korn
Dekompressionskirurgi vid nervrotsanomali av conjoined typ är förenad med kvarstående, såväl motoriska som sensoriska bortfall hos 45% av patienterna, enligt en studie från New York. Hos 13/18 patienter gjordes diagnostik av denna anomali först i såret och föranledde oftast en utvidgad dekompression. Koronarsnitt förbättrar MR-diagnostiken.
Pedikelskruvning torakalt kan ibland p.g.a. anatomiska förhållanden vara förenat med potentiella risker för neurologiska komplikationer.
Extrapedunkulär fixation kan vara ett alternativ. Man har därför jämfört intra- och extrapedunkulär fixation i en biomekanisk studie från Schweiz och ej funnit någon skillnad vad gäller hållfastheten. Höghastighetsfräs aerosolsprider bakterier på ett respektingivande sätt. Signifikant bakterieväxt kunde odlas fram i operationssal långt från det infekterade såret och såväl på operatör som narkosläkare. Konklusionen blev att använda vattentäta kläder, begränsa antalet personer på operationssalen och desinficera efter allt material burits ut från salen. Presentationen från Innsbruck prisbelönades. Många positiva effekter vid användning av kylbehandling postoperativt vid fusionskirurgi kunde konstateras i en randomiserad studie från Indiana. Minskad smärta, snabbare mobilisering och mindre vårdtid påvisades.
Helt klart fortsätter det att hända mycket spännande inom ryggkirurgin.
Tydligt besked gavs om detta under dessa mycket givande dagar i Göteborg.
Fortsättning följer nästa år i Nantes, som blir värd för det fjärde Eurospine-mötet. Res dit du som är intresserad av ryggkirurgi!

Bilder:

Gunnar Nemeth och Alf Nachemson. Instrumentera eller inte diskuterades livligt.	Gunnar Nemeth och Alf Nachemson. Instrumentera eller inte diskuterades livligt.

Författaren: Tage Sahlstrand är överläkare vid ortopedkliniken, universitetssjukhuset MAS i Malmö.